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2024/08

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Invasive Mold Disease

Source: (Donnelly et al., 2020)3

  • Proven IFD can apply to any patient, regardless of whether the patient is immunocompromised
  • Probable invasive fungal diseases (IFD) requires the presence of at least 1 host factor, a clinical feature and mycologic evidence and is proposed for immunocompromised patients only
  • Cases that meet the criteria for a host factor and a clinical feature but for which mycological evidence has not been found are considered possible IFD
  • (1,3)-beta-D glucan was not considered to provide mycological evidence of any invasive mold disease

Proven

  • Microscopic (Sterile Material): Histopathologic, cytopathologic, or direct microscopic examinationb of a specimen obtained by needle aspiration or biopsy in which hyphae or melanized yeast-like forms are seen accompanied by evidence of associated tissue damage
  • Culture (Sterile Material): Recovery of a hyaline or pigmented mold by culture of a specimen obtained by a sterile procedure from a normally sterile and clinically or radiologically abnormal site consistent with an infectious disease process, excluding BAL fluid, a paranasal or mastoid sinus cavity specimen, and urine
  • Blood: Blood culture that yields a mold (eg, Fusarium species) in the context of a compatible infectious disease process
  • Tissue Nucleic Acid Diagnosis: Amplification of fungal DNA by PCR combined with DNA sequencing when molds are seen in formalin-fixed paraffin-embedded tissue

Probable

Host factors

  • Recent history of neutropenia (<0.5 × 109 neutrophils/L [<500 neutrophils/mm3] for >10 days) temporally related to the onset of invasive fungal disease
  • Hematologic malignancy1
  • Receipt of an allogeneic stem cell transplant
  • Receipt of a solid organ transplant
  • Prolonged use of corticosteroids (excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a therapeutic dose of ≥0.3 mg/kg corticosteroids for ≥3 weeks in the past 60 days
  • Treatment with other recognized T-cell immunosuppressants, such as calcineurin inhibitors, tumor necrosis factor-a blockers, lymphocytespecific monoclonal antibodies, immunosuppressive nucleoside analogues during the past 90 days
  • Treatment with recognized B-cell immunosuppressants, such as Bruton’s tyrosine kinase inhibitors, eg, ibrutinib
  • Inherited severe immunodeficiency (such as chronic granulomatous disease, STAT 3 deficiency, or severe combined immunodeficiency)
  • Acute graft-versus-host disease grade III or IV involving the gut, lungs, or liver that is refractory to first-line treatment with steroids
ICU patients (Bassetti et al., 2021)4
  • Glucocorticoid treatment with prednisone equivalent of 20 mg or more per day
  • Qualitative or quantitative neutrophil abnormality (inherited neutrophil deficiency, absolute neutrophil count of ≤500 cells/mm3)
  • Chronic respiratory airway abnormality (chronic obstructive lung disease, bronchiectasis)
  • Decompensated cirrhosis
  • Treatment with recognized immunosuppressants (eg, calcineurin or mammalian target of rapamycin [mTOR] inhibitors, blockers of tumor necrosis factor [TNF] and similar antifungal immunity pathways, alemtuzumab, ibrutinib, nucleoside analogues) during the past 90 days
  • Hematological malignancies/HSCT
  • SOT
  • Human immunodeficiency virus infection
  • Severe influenza (or other severe viral pneumonia, such as coronavirus disease 2019)
COVID-19 Associated Pulmonary Aspergillosis (CAPA) (Koehler et al., 2021)5
  • Positive SARS-CoV-2 RT-PCR anytime during 2 weeks between hospital admission and ICU admission or positive RT-PCR within 72–96 h after ICU admission
  • Respiratory insufficiency requiring intensive care

Clinical features

Pulmonary aspergillosis
  • The presence of 1 of the following 4 patterns on CT:
    • Dense, well-circumscribed lesions(s) with or without a halo sign
    • Air crescent sign
    • Cavity
    • Wedge-shaped and segmental or lobar consolidation
CAPA
  • Pulmonary infiltrate (chest CT) or cavitating infiltrate (not attributed to another cause)
Other pulmonary mold diseases
  • As for pulmonary aspergillosis but also including a reverse halo sign
Tracheobronchitis
  • Tracheobronchial ulceration, nodule, pseudomembrane, plaque, or eschar seen on bronchoscopic analysis
Sino-nasal diseases
  • Acute localized pain (including pain radiating to the eye)
  • Nasal ulcer with black eschar
  • Extension from the paranasal sinus across bony barriers, including into the orbit
Central nervous system infection

1 of the following 2 signs:
- Focal lesions on imaging
- Meningeal enhancement on magnetic resonance imaging or CT

Mycology evidences

  • Any mold, for example, Aspergillus, Fusarium, Scedosporium species or Mucorales recovered by culture from sputum, BAL, bronchial brush, or aspirate
  • Microscopical detection of fungal elements in sputum, BAL, bronchial brush, or aspirate indicating a mold
Tracheobronchitis
  • Aspergillus recovered by culture of BAL or bronchial brush
  • Microscopic detection of fungal elements in BAL or bronchial brush indicating a mold
CAPA: At least one of the following
  • Microscopic detection of fungal elements in bronchoalveolar lavage, indicating a mold
  • Positive bronchoalveolar lavage (BAL) culture or PCR 2
  • Serum galactomannan index >0.5 or serum LFA index >0.5
  • BAL galactomannan index ≥1.0 or BAL LFA index ≥1.0
Sino-nasal diseases
  • Mold recovered by culture of sinus aspirate samples
  • Microscopic detection of fungal elements in sinus aspirate samples indicating a mold
Aspergillosis only
  • Galactomannan antigen detected in plasma, serum, BAL, or CSF
    • Any 1 of the following:
      • Single serum or plasma: ≥1.0 (0.5 for ICU or COVID patients) (Bassetti et al., 2021)4 (Koehler et al., 2021)5
      • BAL fluid: ≥1.0 (0.8 for ICU patients)
      • Single serum or plasma: ≥0.7 and BAL fluid ≥0.8
      • CSF: ≥1.0
  • Aspergillus PCR
    • Any 1 of the following:
      • Plasma, serum, or whole blood 2 or more consecutive PCR tests positive 2
      • BAL fluid 2 or more duplicate PCR tests positive (or single with Ct < 36) 2
      • At least 1 PCR test positive in plasma, serum, or whole blood and 1 PCR test positive in BAL fluid
  • Aspergillus species recovered by culture from sputum, BAL, bronchial brush, or aspirate (+ cytology or direct microscopy for ICU patients)
Pulmonary CAPA: At least one of the following
  • Microscopic detection of fungal elements in bronchoalveolar lavage, indicating a mold
  • Positive bronchoalveolar lavage (BAL) culture 2
  • Serum galactomannan index >0.5 or serum LFA index >0.5
  • BAL galactomannan index ≥1.0 or BAL LFA index ≥1.0
  • ≥2 positive aspergillus PCR tests in plasma, serum, or whole blood 2
  • 1 positive aspergillus PCR in BAL (Ct <36) 2
  • 1 positive aspergillus PCR in plasma, serum, or whole blood + 1 positive in BAL (any threshold cycle) 2

Possible

Immunocompromised patients

  • Host factors + clinical features

CAPA

Clinical
  • Pulmonary infiltrate (chest CT) or cavitating infiltrate (not attributed to another cause)
Mycological: At least one of the following
  • Microscopic detection of fungal elements in non-bronchoscopic lavage indicating a mold
  • Positive non-bronchoscopic lavage culture 2
  • Single non-bronchoscopic lavage GM index >4.5
  • ≥2 Non-bronchoscopic lavage GM index >1.2
  • Non-bronchoscopic lavage GM index >1.2 + another non-bronchoscopic lavage mycology test positive (non-bronchoscopic lavage PCR or LFA)

References

  • Bassetti, M., Azoulay, E., Kullberg, B.-J., Ruhnke, M., Shoham, S., Vazquez, J., Giacobbe, D.R. & Calandra, T. (2021) EORTC/MSGERC Definitions of Invasive Fungal Diseases: Summary of Activities of the Intensive Care Unit Working Group. Clinical Infectious Diseases. 72, S121–S127. doi:10.1093/cid/ciaa1751.
  • Donnelly, J.P., Chen, S.C., Kauffman, C.A., Steinbach, W.J., Baddley, J.W., et al. (2020) Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clinical Infectious Diseases. 71 (6), 1367–1376. doi:10.1093/cid/ciz1008.
  • Koehler, P., Bassetti, M., Chakrabarti, A., Chen, S.C.A., Colombo, A.L., et al. (2021) Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: The 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. The Lancet Infectious Diseases. 21 (6), e149–e162. doi:10.1016/S1473-3099(20)30847-1.

  1. Hematologic malignancy refers to active malignancy, in receipt of treatment for this malignancy, and those in remission in the recent past. These patients would comprise largely acute leukemias and lymphomas, as well as multiple myeloma, whereas patients with aplastic anemia represent a more heterogeneous group of individuals and are not included. ↩↩

  2. In case of patients with chronic obstructive pulmonary disease or chronic respiratory disease, the PCR or culture results should be confirmed by galactomannan testing to rule out colonisation or chronic aspergillosis. ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩

  3. Donnelly, J.P., Chen, S.C., Kauffman, C.A., Steinbach, W.J., Baddley, J.W., et al. (2020) Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin. Infect. Dis. 71 (6), 1367--1376. doi:10.1093/cid/ciz1008. ↩↩

  4. Bassetti, M., Azoulay, E., Kullberg, B.-J., Ruhnke, M., Shoham, S., Vazquez, J., Giacobbe, D.R. & Calandra, T. (2021) EORTC/MSGERC Definitions of Invasive Fungal Diseases: Summary of Activities of the Intensive Care Unit Working Group. Clin. Infect. Dis. 72 (Supplement _2), S121--S127. doi:10.1093/cid/ciaa1751. ↩↩↩↩

  5. Koehler, P., Bassetti, M., Chakrabarti, A., Chen, S.C.A., Colombo, A.L., et al. (2021) Defining and managing [COVID-19-associated]{.nocase} pulmonary aspergillosis: The 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. The Lancet Infectious Diseases. 21 (6), e149--e162. doi:10.1016/S1473-3099(20)30847-1. ↩↩↩↩

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Vaccines

up:: 專師考試解題

疫苗

兒童預防接種時程

早產兒

  • 除B型肝炎疫苗應在體重達2000公克或出生一個月後接種（在此之前接種的劑次不納入計算），以及體重2500公克時需接種卡介苗之外，其餘疫苗的接種年齡與足月兒並無不同，且疫苗劑量不應減少

青少年

成人


1. 破傷風、白喉、百日咳疫苗：
1. 對自身破傷風、白喉或百日咳相關的疫苗接種史不清楚或是未完成基礎接種時，建議應先完成1 劑的減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗(Tdap)，另建議==每10年追加接種1劑==
2. 高危險群如醫療照護人員、孕前婦女、嬰兒照顧者應優先以Tdap疫苗接種1劑
3. 若考量風險需要，Tdap 與前一次破傷風相關疫苗不需有間隔上的考量，可隨時施打
4. 不論過去的減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗 (Tdap) 接種史，每次懷孕應接種1劑Tdap疫苗，可在任何孕程接種，但為使母親抗體傳遞給嬰兒的接種效益最大化，建議於懷孕第28-36 週接種；若懷孕時未接種，則應於生產後立即接種
5. 對於同時有日本腦炎風險的民眾，可同時接種日本腦炎疫苗及破傷風相關疫苗
2. 麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗：
1. 未曾接種、接種史不清楚者或檢驗未具麻疹或德國麻疹抗體者，應完成2劑MMR疫苗接種，且間隔至少4 週
2. 下列對象特別建議完成2劑MMR 疫苗：
1. 醫療照護人員：對於不具有麻疹或德國麻疹抗體陽性證明的醫療照護人員，建議應接種2劑麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗（MMR），且間隔至少4 週；另「優先針對1966 年（含）以後出生之醫護人員，未持有相關疾病之抗體陽性證明者，得接種1劑MMR 疫苗」之內容，則列於醫護人員相關接種建議備註項，鼓勵醫療院所能即日起針對高危險族群之員工立即推動
2. 無疫苗接種紀錄或是麻疹/德國麻疹抗體陽性證明之育齡婦女，應接種2劑。因為孕婦若感染麻疹，易導致胎死腹中或早產；孕婦若感染德國麻疹，胎兒可致先天性德國麻疹症候群，出現多項先天性畸形
3. 前往流行地區者：
1. 近期將前往流行地區之民眾，考量前往該等地區可能感染之風險，建議於出國前至國內國際預防接種合約醫院『旅遊醫學門診』評估接種需求，針對1966 年（含）以後出生的成人，建議自費接種1 劑MMR 疫苗後再行前往
2. 基於1歲以下幼兒欲前往麻疹或德國麻疹流行地區仍有感染該等疾病之風險，建議前往流行地區之6個月以上未滿1歲之嬰兒，可先行自費接種1劑MMR 疫苗，惟滿12個月後仍須按時程完成2劑公費MMR疫苗接種（與前一劑至少間隔4週）
3. 季節性流感疫苗：
1. 所有成人均建議每年接種1劑
2. 目前公費實施對象包括：
1. 醫事及衛生防疫相關人員
2. 50 歲以上成人(分2 階段實施，第1 階段為65 歲以上長者，第2 階段為50 至64 歲無高風險慢性病成人)
3. 55 歲以上原住民
4. 安養、長期照顧(服務)等機構之受照顧者及其所屬工作人員
5. 滿6 個月以上至國小入學前幼兒
6. 孕婦
7. 具有潛在疾病者，包括(19-64 歲)高風險慢性病人、BMI≧30 者、罕見疾病患者及重大傷病患者
8. 6個月內嬰兒之父母
9. 幼兒園托育人員、托育機構專業人員及居家托育人員(保母)
10. 國小、國中、高中、高職、五專一至三年級學生
11. 禽畜相關及動物防疫相關人員
- 前述實施對象可能因每年預算及疫情特性有所不同，而隨著年度流感疫苗接種計畫調整
3. 65歲以上老人，居住於安養、長期照顧(服務)等機構之受照顧者及工作人員，懷孕婦女，罹患心肺疾病、糖尿病、腎臟功能不全、血紅素疾患、免疫不全及其他影響呼吸道功能疾病之慢性病等高危險群對象，特別建議每年接種1劑流感疫苗
4. 新冠疫苗：因應新型冠狀病毒演變及世界衛生組織疫苗株建議，依政策建議時程接種1劑，提升對抗主流病毒株之免疫保護力
5. B 型肝炎疫苗：
1. 已依時程完成B型肝炎疫苗接種，經檢驗為B型肝炎表面抗體陰性者，若為B型肝炎感染高危險群，可自費追加1劑B型肝炎疫苗，1個月後再抽血檢驗，若表面抗體仍為陰性（<10 mIU/ml），可以採「0- 1- 6 個月」之時程接續完成；若非B型肝炎感染高危險群，尚無須全面再追加1劑B型肝炎疫苗，惟個案可自費追加1劑
2. 高危險群包括==血液透析病人、器官移植病人、接受血液製劑治療者、免疫不全者；多重性伴侶、注射藥癮者；同住者或性伴侶為帶原者==；身心發展遲緩收容機構之住民與工作者；可能接觸血液之醫療衛生等工作者等，應接種疫苗
6. A 型肝炎疫苗：對於患有慢性肝病、血友病、曾經移植肝臟病人，還有男同性戀或雙性戀或藥物成癮者，以及因職業或環境易受感染、長期居住、工作或往來於流行地區者，建議接種2劑A型肝炎疫苗，兩劑間隔6-12個月
7. 13 價或15 價結合型肺炎鏈球菌疫苗（PCV13/15）及23 價肺炎鏈球菌多醣體疫苗（PPV23）：
1. 19 歲（含）至64 歲IPD 高風險對象公費提供之PCV 疫苗係PCV13，民眾可依需求至醫療院所自費接種PCV15
1. 從未接種過：先接種1 劑PCV13，間隔至少8 週接種1 劑PPV23
2. 接種過PPV23 者：至少間隔滿1 年再接種1 劑PCV13
3. 接種過PCV13/15 者：間隔至少8 週再接種1 劑PPV23
4. 已接種過PCV13/15+PPV23 者：已完成肺炎鏈球菌疫苗接種，無需再接種PCV13 及PPV23
- 高風險對象定義：
- 脾臟功能缺損或脾臟切除
- 先天或後天免疫功能不全
- 人工耳植入者
- 腦脊髓液滲漏
- 「1年內」接受免疫抑制劑或放射治療的惡性腫瘤及器官移植者
2. 55-64 歲原住民公費提供1 劑PPV23
3. 65 歲（含）以上長者公費提供之PCV 疫苗係PCV13，民眾可依需求至醫療院所自費接種PCV15
1. 從未接種：公費提供1劑PCV13，間隔至少1年（高風險對象、機構住民、洗腎患者間隔至少==8週==），公費再提供1劑PPV23
2. 65 歲以後曾接種：
1. PPV23者，間隔至少1年，公費提供1劑PCV13
2. PCV13/15者，間隔至少1年，公費提供1劑PPV23
3. PCV13/15及PPV23者，無需再接種PCV13及PPV23
3. 65 歲前曾接種：
1. PPV23者，間隔至少1年，公費提供1劑PCV13
2. PCV13/15者，建議間隔至少1年（高風險對象、機構住民、洗腎患者間隔至少8週），公費提供1劑PPV23
3. PCV13/15及PPV23者，建議待更多價數之新肺炎鏈球菌疫苗上市後再依接種建議接種
8. 「活性減毒嵌合型日本腦炎疫苗」或「Vero 細胞培養不活化日本腦炎疫苗」：
1. 活性減毒嵌合型疫苗：有感染之虞的成人，若未曾接種日本腦炎疫苗或接種史不明，建議施打1劑
2. Vero 細胞培養不活化疫苗：
1. 有感染之虞的成人，若未曾接種日本腦炎疫苗或接種史不明，建議施打==3劑==，第1、2 劑間隔4 週，隔年接種第3劑
2. 前往感染高風險地區旅遊且無日本腦炎免疫力的民眾可採0-28天兩劑時程，第2劑至少要在==旅遊前一週==前完成；若有持續暴露風險者，隔年接種第3劑
- 有高感染風險的成人，特別需要接種日本腦炎疫苗，包括居住、工作場所接近==豬舍、其他動物畜舍或病媒蚊孳生地點==等高度風險地區者，或至流行地區旅遊者。
9. 人類乳突病毒疫苗：
- 19-26歲成人均建議接種
- 27-45歲高感染風險者如免疫功能不全（含括愛滋病毒感染者）及男同性戀建議接種
- 接種劑次3劑
- 2價僅適用於女性，4價及9價適用於男性及女性，依仿單建議完成接種
- 用以預防HPV 感染引起之子宮頸癌及其他病變
10. 活性減毒帶狀疱疹疫苗：50歲（含）以上成人，不論之前是否有水痘或帶狀疱疹病史，建議接種1劑活性減毒帶狀疱疹疫苗，以預防帶狀疱疹及相關併發症，如最常見的帶狀疱疹後神經痛。具免疫不全或免疫功能低下疾病者，請經醫師評估後再接種。
11. 非活性基因重組帶狀疱疹疫苗：以下族群不論之前是否有水痘或帶狀疱疹病史，建議接種2劑非活性基因重組蛋白帶狀疱疹疫苗，2劑間隔==2-6個月==，以預防帶狀疱疹及相關併發症（如：疱疹後神經痛）
1. 50歲（含）以上成人。曾接種過活性減毒帶狀疱疹疫苗者，間隔至少1年以上可再接種本項帶狀疱疹疫苗
2. 18歲（含）以上免疫不全或免疫功能低下者，可經醫師評估，接種2劑帶狀疱疹疫苗
3. 曾經罹患帶狀疱疹者，可於發病==1年==且無相關症狀後，接種本項帶狀疱疹疫苗
12. 流行性腦脊髓膜炎感染高危險群建議自費接種，包括==持續性補體缺損患者、脾臟功能缺損者、人類免疫缺乏病毒感染患者==，及居住或往返於流行地區等對象
1. 腦膜炎雙球菌四價接合型疫苗（MCV4）之血清型為A、C、Y 及W135，適用於滿2歲以上兒童、青少年與成人（≦55 歲），接種1劑
2. B型流行性腦脊髓膜炎四成份疫苗（MenB）針對血清型B，適用於2 個月以上嬰幼童、青少年與成人（≦50 歲），接種2-3 劑
13. M 痘(Mpox)疫苗：適用於==12歲以上==感染M 痘（Mpox）之風險族群，須接種2 劑，2劑至少間隔4週
- 目前提供公費疫苗接種對象如下：
- 暴露前預防（PrEP）：
- 正痘病毒屬之實驗室操作人員
- 與確診M 痘個案曾有任何形式性接觸之高風險接觸者，但未曾接種過暴露後預防（PEP）疫苗
- 近1年有風險性行為者（例如：多重性伴侶、性交易服務者、於營業場所發生性行為者等）；過去曾罹患性病；或性接觸對象有前述任一情形者
- 照顧M 痘確診個案之醫療照護與清消人員，以及協助疑似M 痘個案檢體採檢或執行M 痘疫苗接種作業人員
- 暴露後預防（PEP）：依「M 痘疫情調查及接觸者追蹤指引之接觸者匡列處置原則」所列符合對象
- 其他特殊狀況報經疾管署同意者
- 凡「不符合公費」M 痘疫苗接種資格，「經醫師評估」確有暴露風險者，包括：在臺有風險行為之無健保身分或居留證外籍人士等對象、欲前往M痘疫情流行之高風險國家（依據國際旅遊疫情建議）且可能有暴露風險者等，可至疾管署指定醫療院所自費接種，相關資訊請參考疾管署全球資訊網/國際旅遊與健康專區/旅遊醫學門診項下
14. 呼吸道融合病毒 (RSV) 疫苗：建議下列對象如具接種需求，可至醫院或診所洽詢，經醫師評估後自費接種1 劑RSV 疫苗， 以預防感染RSV引發的下呼吸道疾病：
1. 75 歲(含)以上成人
2. 60-74 歲之 RSV 疾病高危險群，包括有慢性肺病、心臟血管疾病、 肝臟、腎臟等慢性疾病、長期照顧機構與其他照顧機構住民
3. 懷孕婦女（懷孕28-36週），以提供所生嬰兒出生後6個月內之被動免疫

活性減毒疫苗與不活化疫苗之比較

項目 活性減毒疫苗 不活化疫苗
製備過程 較難 比較容易
安全性 少數個案有安全上顧慮 較高
佐劑 不需要 多需添加提升免疫效果
免疫力 比較持久，效果佳 免疫效力一般比較低，無法持續很久1
接種劑次 大多單劑劑2 需多次接種追加
接種途徑 一般採皮下注射 多採肌肉注射
熱不安定性 易受熱影響效價 較不敏感
冷不安定性 一般可儲存於0°C以下環境 不能凍結，會影響效價
1A型肝炎疫苗除外，按期完成兩劑，免疫力可維持20年
2接種單劑即有相當高的免疫效果

接種間隔時間

不活化疫苗

  • 與其他不活化疫苗可同時（分開不同部位接種）或間隔任何時間接種
  • COVID-19：can be administered concomitantly with any other vaccines

活性減毒疫苗

  • 同時接種或間隔28天以上（例外：BCG, rotavirus, OPV)
疫苗項目 接種間隔建議 備註
卡介苗（BCG） 可與任何活性減毒疫苗同時接種或間隔任何時間接種1,2
口服小兒麻痺疫苗（OPV）、輪狀病毒疫苗（Rotavirus） 可與其他活性減毒注射式疫苗同時或間隔任何時間接種；同為口服的小兒麻痺疫苗與輪狀病毒疫苗須至少間隔2週3,4,5 - WHO 2016 Polio vaccine position paper：Rotavirus 如與 OPV 同時口服，Rotavirus 的免疫反應會受到 OPV 干擾，如已完成 OPV 基礎劑則 Rotavirus 不會受到 OPV 的影響。
- 接種間隔建議依我國 ACIP 先前會議結論
麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗（MMR）、水痘疫苗（Varicella）、活性減毒聯合型日本腦炎疫苗（JE-CV LiveAtd） 可同時分開不同部位接種，如不同時接種最少要間隔 28 天1,2,3 - 如未同時接種，且2劑疫苗接種間隔少於28天，則第2劑疫苗須重打，且應與前1劑（無效第2劑）接種疫苗最少間隔28天
黃熱病疫苗（YF） 可與水痘、MMR、JE等其他活性減毒注射式疫苗同時分開不同部位接種，如不同時接種最少要間隔28天1,2,6,7,8 - 依美國 Yellow Book 建議，黃熱病疫苗與MMR疫苗可同時接種，如不同時接種最少要間隔30天以上
- 依英國 PHE 及澳洲衛生部之建議，黃熱病疫苗與 MMR 疫苗不宜同時接種，且最少應間隔28天。同時接種黃熱病與 MMR 疫苗可能降低效果，德國國家免疫接種委員會及我國之感染經驗指示，需儘獲得相關保護抗體，則可間隔任何時間接種，但須再補接種一劑 MMR 疫苗。

不活化疫苗與活性減毒疫苗

  • Zostavax不可與PSV23一起施打
  • 霍亂疫苗與黃熱病疫苗應間隔3週以上
  • 其他可同時分開不同部位接種或間隔任何時間接種

活性減毒疫苗與immunoglobulins

  • HBV, tetanus IG: 間隔3個月後再打MMR, VZV, JE
  • HRIG (rabies): 間隔4個月
  • VZIG: 間隔5個月
  • Measles, botulism, CMV IG: 間隔6個月
  • 血液製品
    • Washed RBC除外不用間隔
    • pRBC, whole blood：間隔6個月後再打MMR, VZV, JE
    • Plasma or platelet：間隔7個月後再打MMR, VZV, JE
  • IVIG:
    • 低劑量 (400mg/kg)：間隔8個月
    • 中劑量 (800mg/kg)：間隔10個月
    • 高劑量 (≥ 1g/kg)：間隔11個月後再接受MMR, VZV, JE

免疫不全患者




- 使用類固醇 ≧ 2mg/kg/day 或體重10公斤以上 ≧ 20mg/day
- 使用不到2週 → 可於停藥2週後再施打
- 使用超過2週 → 於停藥一個月後或確認免疫力狀況再施打

PCV


HIV

  • 建議每年施打一劑流行性感冒疫苗
Adult
PPV
  • 所有愛滋病患都建議施打肺炎球菌疫苗
    • 從未接種過肺炎鏈球菌疫苗的成人：PCV13 x 1，之後追加情況如下：
      • CD4 count ≥200 cells/μL: 打完後至少8週，再追加PPV23
      • CD4 count <200 cells/μL: 打完後至少8週再追加PPV23，如果可行，PPV23最好等到使用抗病毒藥物後，待CD4 >200 cells/μL時再施打
    • 曾經接種過PPV23疫苗的成人：
      • PCV13建議需施打，並且和最後一劑PPV23施打時間需間隔一年以上再給予
      • 若欲追加PPV23，每劑PPV23之間相隔需超過5年，一生中施打PPV23不要超過三劑
Zoster
  • Shingrix為非活性重組疫苗 (recombinant zoster vaccine)，在年紀50歲以上的愛滋病毒感染病患，不管CD4數多少都可施打（2劑，間隔6週）
  • Zostavax為活性減毒疫苗 (live-attenuated vaccine)，在CD4數小於200 cells/μL的病患為禁忌症
MMR
  • CD4≥15%和CD4≥200 cells/µL，無明顯臨床免疫缺陷病症者可施打
Children
  • 針對愛滋媽媽生下的疑似愛滋感染嬰幼兒，在其檢驗確定是否有感染以前，非活性疫苗之接種時程與一般嬰兒無異，活性疫苗除口服輪狀病毒疫苗可以照正常時間給予以外，其他包括卡介苗、麻疹-德國麻疹-腮腺炎疫苗、與水痘疫苗皆應在HIV NAT檢驗流程確定為陰性以後再給予
    • 疑似愛滋感染嬰幼兒的愛滋病毒檢驗時程近似於常規疫苗接種時程，可以安排在接種疫苗時一併檢驗HIV NAT，以增加順從率
    • 若有非活性疫苗可選擇，則不用活性減毒疫苗，例如口服小兒麻痺疫苗應改用注射不活性小兒麻痺疫苗；確定感染的愛滋病童==不應給予卡介苗==；免疫功能已出現嚴重低下者不應給予痲疹、腮腺炎、德國麻疹、水痘、活性日本腦炎等活性減毒疫苗
    • 另一方面，愛滋病毒帶原者對疫苗無法產生終生免疫，疫苗效果可能只持續短暫期間。由於麻疹疫苗於愛滋病毒感染兒的效果不佳，所以接種過的病童一旦接觸麻疹，仍應視情況接受免疫球蛋白的治療；接觸水痘、破傷風的考慮亦相同
  • 疑似愛滋感染嬰幼兒的哥哥姐姐等家人，則依其家人本身免疫力決定是否施打疫苗。若免疫力正常，應按時接種各種疫苗，包括活性減毒的卡介苗、麻疹-德國麻疹-腮腺炎疫苗，和水痘疫苗等。一般而言，家人施打疫苗中，並不會由家人接種者傳染疫苗的病毒或細菌給疑似愛滋感染嬰幼兒，反而可因家人免於感染而間接保護這些寶寶
    • 若父母或其他同住的家人是愛滋病毒帶原者，家裡的小孩也不能接種口服小兒麻痺減毒疫苗，因為小兒麻痺病毒可以由小孩傳染給父母，有引起父母罹患小兒麻痺的顧慮
Varicella
  • 愛滋病毒感染的小孩在CD4百分比>15%時，可以安全地使用活性減毒水痘疫苗（Varivax，2劑，間隔3個月）
  • 假如病患>8歲，CD4 >200 cells/μL且合併VZV血清陰性反應時，可考慮施打Varivax水痘疫苗

Transplant Recipients

Solid organ transplantation
  • 不活化疫苗：移植前未完成接種的於移植後6個月以上再補打；除常規疫苗，特別建議要打肺鏈和流感
  • 活性減毒疫苗：移植後不建議接種，建議至少於移植前一個月以前完成接種
  • B肝疫苗建議於移植前完成接種，接種後一個月可驗anti-HBs，理想上希望於移植前維持> 200 IU/mL
HSCT
  • 不活化疫苗：不論移植前是否接種完成，造血幹細胞移植完成至少==1年==後，應重新注射所有常規不活化疫苗；除常規疫苗，特別建議要打==肺鏈和流感==
    • TBI: functional asplenism
    • Hib: 3-dose series 4 weeks apart starting 6–12 months after successful transplant, regardless of Hib vaccination history
  • 活性減毒疫苗：移植後==2年==若無GVHD者且沒有使用免疫抑制劑的話，則可施打活性減毒疫苗
患者同住家屬及親密接觸者預防接種建議
  • 若考慮麻疹-腮腺炎-德國麻疹混合疫苗(MMR)疫苗與水痘 (Varicella)疫苗接種，應盡可能於病患移植前至少3周前完成
    • 同住家屬及親密接觸者注射這些疫苗1個月內，若皮膚出現紅疹或水疱，應避免接觸患者，直到症狀緩解
  • 家中有嬰兒接種輪狀病毒疫苗，照顧者在2星期內也應注意排泄物處理及手部衛生，避免傳染病毒給免疫低下病人

Splenectomy

  • 計畫性切除：建議於術前10-14天前接受肺炎鏈球菌疫苗、B型嗜血桿菌疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗及流感疫苗
  • 非計劃性切除：術後14天後始盡早接種疫苗

考古題

專師

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內科醫師

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內專考古題感染科試題

  1. 食媒性疾病，以下哪些配對最不正確？
    A. Listeriosis與乳酪
    B. Campylobacter jejuni與未煮熟雞肉
    C. Salmonella與生雞蛋
    D. Norovirus與生蠔或污染的水
    E. Q fever與生牛肉
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EID

up:: 專師考試解題

Scrub typhus 恙蟲病

致病原

  • 恙蟲病立克次體Orientia tsutsugamushi（Rickettsia tsutsugamushi）

流行病學

世界流行概況

- 恙蟲病在世界的地理分布相當廣泛，流行區域呈現三角區域（tsutsugamushi triangle），該區域的三個頂點分別為：日本北部、澳洲北部、巴基斯坦及阿富汗，此三個頂點連線所畫出的範圍，為恙蟲病流行之區域。此區域涵蓋熱帶及溫帶地區，甚至海拔3000多公尺高度之喜馬拉雅山上都有此病的分布。
 - 恙蟲病為亞洲臨太平洋區域，包含韓國、中國、日本、臺灣、菲律賓等常見的地方性流行傳染病，多數病例發生在東南亞、印尼、中國、日本、印度和澳大利亞北部的農村地區。

臺灣流行概況
  • 恙蟲病為第四類法定傳染病，全年皆有恙蟲病病例發生，歷年通報數自4至5月開始呈現上升，6至7月達高峰，9至10月出現第二波流行，==花東及離島地區==病例數較多。

傳染窩

  • 恙蟎的動物宿主有囓齒類、哺乳類（羊、豬、狗、貓）、鳥類等，其中以==囓齒類鼠類==為主，並可長期保菌和傳播恙蟲病立克次體（O. tsutsugamushi）
  • 感染立克次體的恙蟎，會經由卵性遺傳而代傳立克次體，並於其四個發育期中，即卵、幼蟲、若蟲、成蟲各階段均保有立克次體，成為永久性感染

傳染方式

  • 恙蟲病的病媒為恙蟎（Mite），屬於蛛形綱（Arachnida）
  • 幼蟲（chigger）相當微小，肉眼幾乎看不見
  • 恙螨會停留於草叢中，伺機攀附到經過的動物或人類身上，宿主遭具傳染性的恙蟎幼蟲叮咬，經由其唾液使宿主感染立克次體
  • 不會直接由人傳染給人
  • 在臺灣，恙蟲病的病媒主要是地里恙蟎（Leptotrombidium deliense）

臨床症狀

  • 猝發且持續性高燒、頭痛、背痛、惡寒、盜汗、淋巴結腫大、恙蟎叮咬處出現無痛性的焦痂（eschar）
  • 一週後皮膚出現紅色斑狀丘疹
  • 有時會併發肺炎或肝功能異常
  • 在沒有經過適當治療的病患中，死亡率可高達60%

潛伏期

  • 恙蟲病潛伏期為6至21天，通常為9至12天

傳染期

  • 人為恙蟲病的偶然宿主，不會經由人直接傳染給人，恙蟎的感染主要來自動物宿主。

感受性及抵抗力

  • 感受性為非特異性，患者康復後對感染之 O. tsutsugamushi 同型株會產生長期的免疫反應，但對異型株只有短暫的免疫力
  • 若在數月內受到異型株感染只會產生溫和的症狀，但超過1年後感染，則會產生典型的疾病症狀
  • 若恙蟲病已為地方性疾病，生活在該地區的人，可能會感染多次恙蟲病，但通常為良性或不發生症狀的感染

治療及預後

  • 治療方法：四環黴素類抗生素，需遵從醫囑使用
  • 預後
    • 未經治療，死亡率可達60%
    • 經妥適治療後死亡率小於5%

預防方法

避免被恙蟎附著叮咬
  • 避免暴露於恙蟎孳生的草叢環境
  • 若至郊區、戶外活動或工作必須接觸草叢環境時，應做好個人防護措施，包括穿著長袖衣褲、手套、長筒襪及長靴等保護性衣物，並將褲管紮入襪內；於衣物及皮膚裸露部位可使用政府主管機關核可含DEET、Picaridin或IR3535之防蚊藥劑，並依照標籤指示說明使用
  • 離開草叢環境後應儘速沐浴並更換全部衣物，避免恙蟎的附著和叮咬，以降低感染風險。
消滅恙蟎
  • 在特殊地區（如：營地周圍的地面、植物、礦坑建築物）和恙蟲病地方性流行的地區可使用有效的環境衛生用藥（百滅寧、第滅寧、賽滅寧、撲滅松等）
剷除雜草以消除恙蟎孳生地，尤其在住宅附近、道路兩旁以及田埂等草叢區域
  1. 剷除的雜草及垃圾應焚燒或掩埋。
  2. 除草時需做好個人防護措施。
  3. 如情況容許，可用焚燒法減低恙蟎密度。
進行滅鼠工作，避免鼠類孳生

居家防鼠三不政策：
1. 不讓鼠來－封住屋子周圍之鼠洞及空隙，以防止老鼠進入屋內
2. 不讓鼠吃－食物收藏於適當的封閉容器內，以免引來老鼠覓食
3. 不讓鼠住－居家環境保持清潔，勿堆積雜物，以免提供老鼠躲藏與築巢的處所

如有出現疑似恙蟲病症狀，應儘速就醫並告知醫師旅遊史，或有無出入郊區、草叢等暴露史，以供醫師診斷參考

Murine typhus 地方性斑疹傷寒

致病原

  • Rickettsia typhi

流行病學

  • 地方性斑疹傷寒遍布全世界，以亞熱帶和熱帶地區較多，主要發生在有大量老鼠存在，且人與鼠居住在同棟或鄰近的建築物之地區，季節性高峰出現在夏末及秋天
  • 臺灣屬於散發病例

傳染窩

  • 鼠類和一些小哺乳類動物
  • 在自然界以「鼠－蚤－鼠」的循環方式維持傳播，此時鼠為傳染窩（通常為Rattus rattus和R. norvegicus），但在老鼠為不顯性感染
  • 在臺灣傳染媒介為印度鼠蚤 (Xenopsylla cheopis)，或是貓蚤 (Ctenocephalides felis)，此兩種蚤寄生於==貓、狗、家鼠==身上

傳染方式

  • 具傳染性的鼠蚤（通常為Xenopsylla cheopis）在吸血時排出立克次體而污染了叮咬部位或其他新鮮的皮膚傷口
  • 偶爾也有因吸入乾了的蚤糞而感染的病例
  • 小袋鼠、貓和其他野生或家中動物均可受感染且具有自限性，但這些動物可傳送具傳染性的蚤類給人
  • 貓蚤 (Ctenocephalides felis) 也是一種可能的媒介

潛伏期

  • 1～2週，通常為12天

傳染期

  • 不會直接由人傳染給人
  • 一旦感染蚤體，則可在蚤體中終生存在（約可長至一年）

感受性及抵抗力

  • 一旦得病後即具有終身免疫力

臨床症狀

  • 感染地方性斑疹傷寒的患者大部分有頭痛、畏寒、疲勞、發燒、肌肉酸痛和出疹等現象，但是症狀都比流行性斑疹傷寒溫和
  • 50%-80%病患會有出疹情形，約在發病第5天出現，並會持續1-4天，先出現在軀幹，然後向周圍擴散，但很少出現在手掌及脚掌
  • 大多數患者可自行康復，但部分個案可能會有嚴重症狀，若未妥善治療，可能導致肝臟、腎臟、心臟、肺臟與腦等器官的傷害
  • 急性腎衰竭、呼吸衰竭等併發症可能會發生，但不常見

治療及預後

治療方式
  • 首選藥物為 doxycycline
  • 當遇到可能是地方性斑疹傷寒的病患時，可立即給予適當的治療，不需等實驗室診斷確定後才予以治療
預後
  • 死亡率小於百分之五

預防方法

  1. 進行蚤類防治：
    • 隨時注意家中貓狗等寵物的健康，預防跳蚤上身。如發現家中貓狗等寵物有蚤類寄生，建議諮詢獸醫師之協助，或依獸醫師指示施用除蚤藥物
    • 在鼠穴入口處及鼠徑上灑佈殺蟲粉劑（如合成除蟲菊精類、有機磷劑或氨基甲酸鹽類）等以滅蚤，滅蚤後再施行滅鼠
    • 注重居家環境及個人衛生
  2. 進行鼠類防治：居家防鼠的三不政策
    • 不讓鼠來：封住屋子周圍之老鼠洞及所有空隙，以防止老鼠進入屋內。一般房屋的門窗必須裝有金屬紗網或鐵柵，其孔徑不可超過一公分。如果木質門戶下被鼠咬囓，應加裝鐵片覆蓋。
    • 不讓鼠吃：將食物與飲水收藏於適當的封閉容器內，以免引來老鼠覓食而造成污染。含有食物的垃圾不可隔夜置放，如果無法馬上丟棄，應該將垃圾桶加蓋以免引來老鼠。食具與廚具應於使用完畢以後儘快清洗，並保持廚房與居處的清潔。時常清洗住家地板。
    • 不讓鼠住：住家附近盡量不要堆積雜物，而屋內陳設應力求簡單，經常保持清潔；天花板、夾壁及地板等應盡量避免具有夾層或縫隙，以免供給老鼠躲藏與築巢的處所。

Q fever

致病原

  • 貝氏考克斯菌 (Coxiella burnetii)
    • 型態呈多形性，可為球桿狀、桿狀、球狀等，大小約0.2–0.4μm × 0.4–1.0μm，為革蘭氏陰性菌，可使用吉耶姆薩氏染色法（Giemsa stain）鑑定
    • C. burnetii可形成類似內孢子的結構，對環境具有高度抵抗性，能耐熱且耐乾燥，對一般消毒劑也有抗性，可長期穩定存在於環境中。
    • C. burnetii的lipopolysaccharide（LPS）具有抗原變異（phase/antigenic variation）的特性，在人、動物及蜱（壁蝨）體內新分離的C. burnetii為表現phase I antigen，毒力較強；經雞胚胎卵黃囊連續繼代後，會轉變為phase II antigen，毒力也會減弱
    • C. burnetii為==低毒力高感染性==的病原，吸入低於==10個病原體==就有可能造成感染，美國疾病控制與預防中心（US CDC）因此將C. burnetii列為實驗室高風險性感染的病原體

流行病學

  • 許多文獻指出Q熱的通報及確定病例數應較實際發生之病例數為低，因為很多病患臨床表現不具特異性，與其他疾病難以鑑別診斷
  • Q熱高危險群包括獸醫、毛皮業者、農場員工、屠宰場員工、畜牧業者及相關研究人員等，尤其是經常接觸牲畜（山羊、綿羊、牛隻等）的工作者
  • 惟Q熱是可以藉由==空氣傳染==的疾病，故即使病患未有直接動物暴露史，也無法排除感染Q熱的可能性

傳染窩

  • C. burnetii分布遍及全世界，動物宿主的種類相當多，以綿羊、山羊及牛隻為主要宿主，其他包括貓、狗等寵物及家禽、家畜、鳥類、野生動物與蜱（壁蝨）等也會感染
  • 蜱所攜帶的C. burnetii可透過經卵傳播（transovarial transmission）及跨蟲期傳播（transstadial transmission）在蜱的體內代代相傳，這些特性使蜱成為野生動物中傳播Q熱的重要病媒
  • 動物感染Q熱通常沒有症狀，但可能會造成懷孕的動物==流產、死產或不孕==；這些動物的胎盤組織、羊水、死胎及子宮排出物等含有大量的病原體，若未妥善處理且隨意掩埋，即可能污染環境而成為人類感染Q熱的重要感染源

傳染方式

  • 人類感染Q熱主要是因為==吸入==含有病原體的空氣微粒或塵埃；通常是因為感染動物排出體外的胎盤組織、羊水、子宮排出物、乳汁、排泄物等污染土壤，再藉由空氣微粒或塵埃傳播病原
    • 歐盟疾病預防與控制中心（ECDC）資料顯示，Q熱高風險區域為感染源半徑==5公里==內之範圍
  • 破損的皮膚、黏膜接觸到感染動物的胎盤組織、羊水、子宮排出物、乳汁、排泄物等，或其他被病原體污染之物品
  • 直接由人傳染給人的情況相當罕見，可能的傳染途徑為：
    1. 輸血或器官移植
    2. 垂直傳染或週產期傳染（perinatal transmission）

潛伏期

  • 自3至30天不等，通常為2至3週

臨床症狀

  • 人類感染Q熱後的臨床表現差異甚大，可能是不顯性感染或無症狀感染，也可能會出現發燒、畏寒、盜汗、頭痛、身體不適、肌肉酸痛等非特異性症狀
  • ==肝炎或肺炎==也是急性Q熱常見的臨床表現
  • 大多數急性Q熱的病患，病後通常可產生==持久的免疫力==
  • 少數感染急性Q熱的病患，主要是患有心臟瓣膜疾病、血管缺損（vascular defects）者，可能於日後發展為病程較嚴重的==慢性Q熱==，主要的臨床表現為心內膜炎與血管感染（vascular infection）

感受性及抵抗力

  • 一般人皆有感受性，均有可能感染，感染後可能獲得終生免疫力
  • 有心臟瓣膜疾病、血管缺損（vascular defects）病史（如動脈瘤）、接受血管移植手術（vascular grafts）、懷孕婦女、免疫功能不全者，感染急性Q熱後有較高的風險發展為慢性Q熱

治療

  • Doxycycline

預防方法

一般民眾
  1. 避免與動物親密接觸，尤其是正於分娩或產後期間之山羊、綿羊、牛隻等動物。接觸動物後應立即清潔雙手
  2. 生乳及相關乳製品必須經過滅菌處理後才能食用
  3. 若需協助動物分娩，應穿戴口罩及手套等個人防護裝備（personal protective equipment, PPE），並儘量避免直接接觸動物之血液、胎盤組織、羊水及子宮排出物等
高危險群 ─ 獸醫、毛皮業者、農場員工、屠宰場員工、畜牧業者及相關研究人員等，尤其是經常接觸牲畜（山羊、綿羊、牛隻等）的工作者
  1. 工作過程中若可能接觸到感染性物質，應穿戴適當的個人防護裝備（PPE），如實驗衣、護目鏡、口罩及手套等
  2. 口罩及手套等消耗性防護裝備必須銷毀，實驗衣等防護裝備則應經過高壓滅菌消毒後再清洗，以避免污染其他衣物；且不可攜帶受到汙染之衣物返家
  3. 妥善處理動物的排泄物及胎盤、羊水、死胎等相關組織及器官
  4. 飼養動物（尤其是山羊、綿羊、牛隻）的畜牧場或農場，應避免設立於人口密集區域
  5. 依據「衛生福利部感染性生物材料管理作業要點」，病原體C. burnetii屬於第三級危險群（Risk Group 3, RG3），並應遵循管制性病原相關管理規定辦理
如有出現疑似Q熱症狀，應儘速就醫並告知醫師旅遊史，或有無出入飼養動物之農、畜牧場等暴露史，及是否為Q熱高風險職業別等相關資訊
預防接種
  • 我國目前未引進人類Q熱疫苗
  • 人類Q熱疫苗目前僅於澳大利亞取得許可證，且主要用於高危險群；此外，由於曾暴露Q熱病原菌者若接種疫苗可能會引起嚴重的過敏反應，接種疫苗前應先接受相關測試
  • 若計畫前往發生流行疫情的國家，出國前應至旅遊醫學門診諮詢評估；建議至澳大利亞工作之職業高風險者可考慮於該國接種Q熱疫苗，且於接種前應接受相關測試是否曾經暴露病原菌

Leptospirosis 鉤端螺旋體病

致病原

  • 鉤端螺旋體菌屬 (Leptospires) 為螺旋菌科 (Spirochaetales)，致病性鉤端螺旋菌屬於Leptospira interrogans菌種，現今已被鑑識出之血清型約有277種

流行病學

  • 在世界各地，不論鄉村或城市，已開發或開發中國家，除了極地之外，皆有鉤端螺旋體病發生
  • 此病易發生於野外經常接觸可能受感染動物排泄物污染之水源或屠體組織之工作者，如：農民、礦工、獸醫、畜牧業者、漁民及軍隊等
  • 於人群中爆發流行原因，為接觸到受感染動物污染之水源（例：河流、湖水等），尤其是在污染區從事野外活動－游泳、露營、運動等
  • 洪水氾濫後常見爆發性流行

傳染窩

  • 幾乎所有的哺乳類動物，包括野生動物或家畜，如：鼠類、狗、牛、豬等

傳染方式

  • 可經由==食入或接觸==受感染動物之尿液或組織污染的水、土壤、食物而感染
  • 當人們工作（農夫、衛生下水道工程人員或維修人員、礦工）、游泳、戲水或野營時，經由皮膚傷口、口咽黏膜、眼結膜、鼻腔或生殖道的==傷口==感染

臨床症狀及診斷

  • 鉤端螺旋體病的臨床病程變化大，大多數病人的症狀輕微或無症狀，但有些病人的症狀嚴重而且可能致命，疾病持續時間從幾天到三週以上，完全康復則需要幾個月的時間
  • 鉤端螺旋體病引起的症候群通常分為==非黃疸型==及==黃疸型==兩類，大多數病人為非黃疸型
  • 非黃疸型臨床病程分為分急性期和免疫期
    • 急性期：自暴露後514天開始，通常持續29天
      • 主要特徵為急性發熱性菌血症（acute febrile bacteremia）
      • 常見症狀包括：發燒、寒顫、肌肉痛特別是（小腿和下背部）以及頭痛（後眼眶和額葉區域）
      • 較少見症狀包括：肝脾腫大、淋巴結腫大、咽炎、肌肉僵硬、呼吸音異常以及軀幹或脛前皮疹
      • 部分病人會有結膜充血情形，且不具膿性分泌物，少部分病人會有結膜下出血的情形
    • 免疫期：通常持續約7天，但不超過30天
      • 少數病人會在急性期後出現免疫期，另有極少數病人不會有急性期症狀而直接出現免疫期症狀
      • 感染者可能短暫從輕微疾病症狀中恢復，但隨後出現更嚴重的疾病表現
      • 免疫期在血液中可測得抗體，但已無法驗出病原，惟在尿液中仍可能測得病原體
      • 免疫期可能出現之症狀通常以再次發燒、頭痛和肌肉痛開始，伴隨噁心、嘔吐和腹痛
      • 無菌性腦膜炎是免疫期的特徵，約有一半的病人會出現頭痛、頸部疼痛或僵硬等症狀，視乳頭水腫並不常見，症狀通常在1~2天內消退，極少狀況下可持續三週
      • 單側或雙側葡萄膜炎（Uveitis）是免疫期的另一個臨床表徵，並且可能會復發，最常見的症狀是前葡萄膜炎，其表現為角膜邊緣發生眼部急性或慢性疼痛（insidious pain）及發紅；較不常見以單眼或雙眼之無痛性視力變化為表現的後葡萄膜炎
  • 黃疸型鉤端螺旋體病又稱為韋爾氏症（Weil's disease）
    • 佔有症狀個案約5%～10%，臨床上常出現黃疸伴隨發燒及腎衰竭，還可能出現急性呼吸窘迫症候群（ARDS）伴隨肺出血、心肌炎伴隨心電圖異常以及橫紋肌溶解症，結膜充血也很常見
    • 出現嚴重症狀之感染者，可能進展至多重器官衰竭或死亡，其致死率約5%～15%，出現肺出血症狀之感染者，其致死率可能超過50%
    • 孕婦感染後病原體可經胎盤傳播給胎兒，造成胎兒死亡或流產的風險超過50%
  • 使用抗生素治療時，須注意Jarisch-Herxheimer reaction，通常在治療後24小時內發生，因短時間內細菌大量死亡釋放出內毒素而出現發燒、寒顫、噁心、嘔吐、頭痛、心跳過速、低血壓、呼吸過速、皮膚潮紅、肌肉痛等暫時性症狀，須和過敏反應或是敗血症等致命性情況加以區別
  • 對於符合臨床條件之病患，應評估是否有鉤端螺旋體之可能暴露風險因子與活動接觸史（如：曾暴露汙水、淤泥或鼠類等動物之接觸史），如懷疑患者染鉤端螺旋體，適時提供患者妥適治療等處置措施
  • 目前國內已有鉤端螺旋體快篩檢驗試劑上市且領有有效許可證，可作為篩檢輔助診斷工具；惟無論使用何種篩檢試劑檢驗，仍必須使用血清抗體檢測，以顯微凝集試驗 (MAT) 進行確認判定

潛伏期

  • 通常為10天，範圍包含2~30天

傳染期

  • 人與人間直接傳染極為罕見，螺旋體可經由尿液排除達一個月或更長，因此病人的污物（尤其是尿液）須小心處理

感受性及抵抗力

  • 人體對此病的感受性是一般的，感染後可能產生免疫，但當再度遭遇不同的血清型別，並不保證不會再度感染

治療

抗生素治療
  • 症狀輕微者：可使用口服抗生素治療，例如doxycycline, amoxicillin, ampicillin或azithromycin
  • 症狀嚴重者：應靜脈注射penicillin G或第三代cephalosporins
支持性治療
  • 嚴重的病患應給予積極的支持性治療，特別針對出現低血壓、出血、腎功能異常及呼吸窘迫等嚴重症狀，如及時介入呼吸器使用及透析治療，可降低難治性休克、肺出血以及急性腎損傷所造成的死亡風險

預防方法

  1. 教導民眾此疾病的傳染途徑，避免在可能遭受污染的水中游泳或涉水；當工作必須暴露於病源環境時，採用適當的防護措施
  2. 保護高風險工作者，提供長靴、手套及圍裙
  3. 避免接觸可能遭受污染的水或土壤
  4. 進行滅鼠工作，保持居家環境清潔
  5. 隔離被感染的動物，避免其尿液污染環境
  6. 對畜養之動物施打疫苗。衛生單位如接獲動物防疫單位通知畜養之動物（如寵物）檢驗為陽性，請提供飼主及相關接觸者（如動物照顧者）以下衛教訊息，以降低感染之風險
    • 避免接觸動物之尿液、血液或組織，如需接觸，建議採用適當的防護措施（如長靴、手套），並於接觸後洗手
    • 如需清理動物污染的表面或尿液時，建議使用1:10的家用含氯漂白水進行消毒
    • 請飼主遵循獸醫師之建議使用動物用藥及相關措施
    • 如民眾於暴露該動物後30天內有發燒、肌肉痠痛或頭痛等疑似鉤端螺旋體感染症狀，建議儘速就醫，並提供醫師相關接觸史

Dengue 登革熱

致病原

  • 由黃病毒科（Flaviviridae）黃病毒屬（Flavivirus）中的登革病毒亞屬所引起
  • 分為==Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ==四種血清型別，而每一型都具有能感染致病的能力

流行病學

  • 目前全世界約有一半人口，約近39億人生活在登革熱流行區，每年約有3.9億人感染登革熱，其中約9,600萬人出現不同嚴重程度之臨床症狀
  • 全球登革熱流行的地區，在1970年之前，只有9個國家經歷過嚴重的登革熱流行疫情
  • 目前已在世界衛生組織所在區域之非洲、美洲、東地中海、東南亞及西太平洋地區，超過100個國家中流行，其中又以美洲、東南亞和西太平洋地區影響最為嚴重，其中亞洲地區佔全球疾病負擔的70％
  • 台灣非登革熱流行區，是境外移入後造成本土傳播引起

傳染窩

  • 一般認為人與病媒蚊間的傳播循環為主要的傳染途徑
  • 在馬來西亞西部與西非，另有==猴子與病媒蚊==間的傳播循環報告，亦即是森林傳播循環（forest transmission cycle）
  • 近年分別在千里達及緬甸的仰光發現埃及斑蚊可在自然狀況下將登革熱病毒經卵傳至下一代，只是陽性率較低（分別為1/158 及 5/199）。在西非也從森林中之雄蚊分離出登革病毒，顯示登革病毒在自然界可以經卵傳遞。但是這種垂直傳播循環在登革病毒的自然生態循環上到底占有多大份量則尚待評估。

傳播方式

人與病媒蚊的傳播循環
  • 臺灣重要的病媒蚊為==埃及斑蚊（Aedes aegypti）及白線斑蚊（Aedes albopictus）==
  • 人被帶有登革病毒的病媒蚊叮咬而受到感染
  • 當病媒蚊叮咬處於可傳染期之登革熱病人後，亦會被病毒感染，此被感染的蚊子再叮咬其他健康人，則造成社區中的傳播
其他罕見之可能傳播途徑
  • 依WHO資料顯示，母親懷孕時感染登革熱，登革病毒可能於孕程中或生產時==垂直傳染==給胎兒，造成胎兒早產、低出生體重和死亡
  • 另登革病毒亦有可能透過受感染的==血液（如輸血、器官移植、針扎等）或性行為==傳播，但上述這些途徑造成傳播情形均極為罕見

潛伏期

  • 典型登革熱的潛伏期約為3-14天，通常為4-7天

臨床症狀

  • 每個人的體質不一樣，感染登革熱時，可引起宿主不同程度的反應，從輕微或不明顯的症狀，到發燒、出疹的典型登革熱，或出現嗜睡、躁動不安、肝臟腫大等警示徵象，甚至可能導致嚴重出血或嚴重器官損傷的登革熱重症
  • 而典型登革熱的症狀則是會有==突發性的高燒、頭痛、後眼窩痛、肌肉痛、關節痛及出疹==等現象
  • 若是先後感染不同型別之登革病毒，有更高機率導致較嚴重的症狀，如果沒有及時就醫或治療，死亡率可以高達==20%以上==
診斷條件 警示徵象 登革熱重症的診斷條件
住在或旅行到登革熱流行區出現==發燒==加以下至少==兩項==：
- 噁心、嘔吐
- 出疹
- 疼痛
- 血壓帶試驗陽性
- 白血球低下
- 任何警示徵象

實驗室確診登革熱
(在沒有血漿滲漏時特別重要)		 - 腹部疼痛及壓痛
- 持續性嘔吐
- 臨床上體液蓄積
- 黏膜出血
- 嗜睡、躁動不安
- 肝臟腫大，超出肋骨下緣2公分
- 實驗室檢查：血比容增加伴隨血小板急速下降

*需嚴密監控及醫療介入**		 1. 嚴重血漿滲漏導致
- 休克（登革休克症候群）
- 體液蓄積伴隨呼吸窘迫
2. 嚴重出血（由臨床醫師評估認定）
3. 嚴重器官損傷
- 肝臟（GOT或GPT大於或等於1,000IU/L）
- 中樞神經系統：意識受損
- 心臟及其他器官

治療照護

  • 目前沒有特效藥物可治療登革熱，以症狀治療為主

預防方法

  • 登革熱是一種「社區病」、「環境病」，且病媒蚊對於叮咬對象無選擇性，一旦有登革病毒進入社區，且生活周圍有病媒蚊孳生源的環境，就有登革熱流行的可能性，所以民眾平時應做好病媒蚊孳生源的清除工作
  • 民眾平時也應提高警覺，了解登革熱的症狀，除了發病時可及早就醫、早期診斷且適當治療，亦應同時避免再被病媒蚊叮咬，以減少登革病毒再傳播的可能
一般民眾的居家預防
  1. 容器管理與孳生源清除（請參閱「登革熱/屈公病教戰手冊」）
    1. 清除不需要的容器，如為無法自行處理的大型廢棄容器（如廢棄輪胎、浴缸或水族箱等）請聯繫環保單位清潔隊協助清運。
    2. 把暫時不用的花瓶、容器等倒置，使用時加蓋或以細紗網密封。
    3. 家中的花瓶和盛水的容器必須每週清洗一次，清洗時要記得刷洗內壁。
    4. 家中的陰暗處、地下室、屋簷排水槽或水溝應定期巡檢與清理。
  2. 家中應該裝設紗窗、紗門；睡覺時可掛蚊帳或使用捕蚊燈，避免蚊蟲叮咬。
  3. 平日至市場、公園或菜果園等戶外環境，宜著淺色長袖衣物，並在身體裸露處或衣物上使用政府主管機關核可含DEET、Picaridin或IR3535之防蚊藥劑。
清除孳生源四大訣竅－澈底落實「巡、倒、清、刷」
  1. 「巡」─經常巡檢，檢查居家室內外可能積水的容器。
  2. 「倒」─倒掉積水，不要的器物予以回收清除。
  3. 「清」─減少容器，使用的器具也都應該澈底清潔。
  4. 「刷」─刷除蟲卵，收拾或倒置勿再積水養蚊。
防蚊措施
  1. 出國或至登革熱流行地區時，應做好自我保護措施：
    1. 選擇裝有紗窗、紗門或空調設備的居住場所。
    2. 戶外活動時，應穿著淺色長袖衣褲，身體裸露部位或衣物上使用政府主管機關核可含DEET、Picaridin或IR3535之防蚊藥劑。另如有防曬需求，建議先塗抹防曬乳，間隔15分鐘後再使用防蚊液。
  2. 建議懷孕婦女如無必要應暫緩前往國內外登革熱流行地區，若必須前往請做好防蚊措施，避免病媒蚊叮咬。
登革熱流行地區返回後請自我健康監測14天，如有發燒、頭痛、後眼窩痛、肌肉痛、關節痛、骨頭痛、出疹等疑似症狀，請儘速就醫，並告知醫師您旅遊活動史與暴露史，利於醫師診斷
預防可能經輸血感染登革熱之暫緩捐血措施
  1. 自登革熱流行地區離境，暫緩捐血4週。
  2. 登革熱確定病例痊癒無症狀後4週，才可再捐血。
  3. 確定病例之接觸者（包括住家、工作場所有登革熱患者或住家、工作環境被強制噴藥者），暫緩捐血4週。

Measles 麻疹

致病原

  • 麻疹病毒（Measles virus）

傳染窩

  • 人為唯一之宿主及傳染窩

傳染方式

  • 經由==空氣、飛沫==傳播或是直接與病人的鼻腔或咽喉分泌物==接觸==而感染

臨床症狀

  1. 前驅症狀：發高燒、鼻炎、結膜炎、咳嗽 (3C) 和在發燒3-4天後口腔下臼齒對面內頰側黏膜上出現==柯氏斑點（Koplik spots）==
  2. 紅疹：前驅症狀3-4天柯氏斑點出現後，會繼續發燒，並且再過24-48小時後典型的斑丘疹出現於==耳後==，再擴散至整個臉面，然後慢慢向下移至軀幹第2天和四肢第3天，皮疹在3-4天的時間內會覆蓋全身，並持續4-7天
    • 病人出疹時病情最嚴重，且發燒至最高溫
    • 皮疹出現3-4天後，熱度與皮疹即開始消退
    • 皮疹退了以後，會出現鱗屑性脫皮及留下褐色沉著
  3. 約5-10％之患者因==細菌或病毒重覆感染==而產生併發症，併發症包括==中耳炎、肺炎與腦炎==

預防方法

  • 衛生教育：宣導按時接種疫苗之重要性。
  • 預防接種：
    1. 注射含麻疹活性減毒的疫苗後，可以使95％以上的人產生主動免疫
    2. 常規預防接種時程：出生滿12個月及滿5歲至入國小前各接種一劑麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗（MMR）

Mpox

疾病介紹

  • 1958年猴痘病毒(Mpox virus)首次從研究用猴子身上被發現，因此該病被命名為「猴痘」，為避免造成對疾病或特定族群的誤解或歧視，另於2024年2月1日更名為「M痘」
  • M痘病毒屬痘病毒科 (Poxviridae)，正痘病毒屬 (Orthopoxvirus)
  • 主要由==齧齒動物和靈長類動物==傳播給人，屬==人畜共通傳染病==
  • M痘病毒可分為第一分支 (Clade I) 和第二分支 (Clade II)，又各自分為Ia、Ib、IIa和IIb兩子分支，==IIb==為自2022年5月起全球疫情主要流行株，而==Ib==為2023年底於中非地區新興流行株
    • 第一分支比第二分支病毒更容易傳播且嚴重度高，第一分支致死率約為10%，而第二分支致死率約為1%
    • 2022年5月疫情開始至2025年1月底，以IIb分支為主的確認感染M痘的129,537病例中，約283人死亡（致死率約0.2%），且絕大多數症狀輕微
    • 新興的Ib分支，疫情集中在剛果民主共和國 (DRC) 東部省分，致死率約0.2%
    • Ia分支病毒株致死率約2.5-3%，在1歲以下兒童致死率高至4-5%

流行病學

  • 目前地區性流行 (endemic) 國家包括貝南、喀麥隆、中非共和國、剛果民主共和國、加彭、迦納（僅有動物病例）、象牙海岸、賴比瑞亞、奈及利亞、剛果、獅子山共和國與南蘇丹
  • 2003年美國出現M痘病例，是非洲地區之外首次M痘病例報告，累計47名病例，大多數患者曾接觸受到M痘病毒感染的進口寵物鼠而感染
  • 2022年5月14日，英國衛生單位接獲2例家庭群聚M痘病例通報，病患並無旅遊史，也無境外移入確定病例之接觸史，隨後歐洲與北美洲其他國家陸續通報確定病例，世界衛生組織(WHO)於7月23日第1次宣布M痘疫情列為「國際關注公共衛生緊急事件」(PHEIC)
    • 截至2024年7月全球累計至少121國報告逾10萬例確診，WHO於2023年5月11宣布結束PHEIC，轉向發展長期管理及抑制傳播等策略，疫情風險仍在，尤其是在MSM族群與性工作者
  • 2022-2023中非地區病例數急劇上升，主要來自剛果民主共和國報告之病例數，其與第一分支 (Clade I) 相關，於2023年3月剛果民主共和國首次記錄到透過==性接觸傳播之第一分支 (Clade I)== M痘病毒，WHO於2024年8月指出剛果民主共和國於2023年起報告病例數大幅增加，2024年報告病例數已超過2023年總數，超過15,600例，死亡人數為537例，而其中Ib分支病毒株已蔓延至多個鄰近國家：蒲隆地、肯亞、盧安達及烏干達等
    • WHO於2024年8月14日再次宣布M痘疫情為「國際關注公共衛生緊急事件(PHEIC)」，並於2025年2月25日召開「國際衛生條例第3次緊急委員會」，決議考量目前疫情仍嚴峻，DRC等國疫情規模仍不明確，且國際間報告Ib分支感染國家數倍增，宣布M痘疫情仍維持「國際關注公共衛生緊急事件(PHEIC)」
  • 流行病學資料顯示，個案年齡中位數介於29-41歲間，逾9成為男性，主要但不限於MSM，約5成同時有HIV感染，約8成個案於潛伏期內有性接觸史
  • 有關我國M痘疫情，2022年6月出現首例境外移入M痘確診個案，2023年2月出現首例本土M痘確診個案，疫情在2023年5月至6月間達高峰，之後逐漸趨緩，截至2025年3月20日累計確診455病例（426例本土及29境外移入）

傳染窩

  • 目前尚不清楚M痘病毒在自然界的保毒宿主(reservoir)為何
  • 在非洲，多種動物均可被M痘病毒感染，如繩松鼠、松鼠、剛比亞巨鼠、睡鼠和靈長類動物
  • 某些證據顯示，非洲原生的齧齒目動物如剛比亞巨鼠或松鼠，可能是M痘病毒的保毒宿主

傳播方式

  • 密切或親密接觸：
    • ==密切接觸==確定個案的==皮疹、瘡痂、體液==造成人與人之間的傳播，例如經由親密接觸之性行為，包括：口交、肛交或陰道性交，或接觸M痘患者生殖器（陰莖、睾丸、陰唇及陰道）或肛門、與M痘患者進行擁抱、按摩和親吻，以及==長時間的面對面接觸==等
    • 接觸到感染者呼吸道分泌物、損傷的皮膚或黏膜或被污染物品而感染
    • 產婦若感染M痘病毒，可經胎盤垂直傳染給胎兒，或於產程中因接觸而傳染
  • 人畜共通傳播：
    • 直接接觸受感染動物的血液、體液、損傷的皮膚或黏膜而被感染
    • 被咬傷或抓傷
    • 食用受感染的動物肉類
  • 飛沫傳播
    • 雖一些研究指出M痘病毒可於患者呼吸道飛沫中發現，且於實驗室動物模型證實，然現實生活中，顯示M痘病毒經由呼吸道傳播予他人之可能性很低
    • 飛沫傳播需在長時間面對面接觸情境下較容易發生，因此執行會產生飛沫微粒 (aerosol) 之醫療措施且未著適當個人防護之醫護人員，及親密接觸之同住家人才有較大的感染風險
    • 目前各國指引建議M痘患者附近有其他人時應佩戴口罩，另建議照顧 M痘患者的人員（護理人員、醫護人員等）使用適當的個人防護裝備
    • ==Ib==型別病毒株可能透過性行為和==家庭接觸==等人際接觸傳播，造成年輕成人和兒童等族群感染，其透過呼吸道分泌物等飛沫傳播之風險仍需待進一步研究調查

潛伏期

  • M痘的潛伏期約為1-21天，通常為6-13天

臨床症狀

  • 症狀與天花相似，但病情較輕微
  • 症狀包括發燒、畏寒/寒顫、出汗、頭痛、肌肉痛、淋巴腺腫大（如耳週、腋窩、頸部或腹股溝等處）、極度倦怠
    • 最常見的症狀為皮疹，91%出現任一種皮疹、52%出現全身性皮疹、52%出現生殖器皮疹，50%出現發燒，0.9%病患無症狀
    • 和2022年前之病患症狀相比，表現較不典型，包括皮疹最早出現於生殖器或會陰部，且不一定會擴散至身體其他部位、皮疹數目較少、發燒等前驅症狀較不明顯，因此在就醫時容易與其他性傳染病混淆，臨床診斷時需提高警覺
  • 發燒一至三天後出現皮膚病灶，通常自==臉部==蔓延致身體其他部位，四肢比軀幹更常見
  • 皮膚病灶出現後會依斑疹 (macules)、丘疹 (papules)、水泡 (vesicles)、膿疱 (pustules) 階段變化，最終結痂(crust)脫落，嚴重病患疹子數目可達數千
  • 症狀持續==2-4週==，大多數個案可於幾週內康復
  • ==兒童及免疫功能低下者==尤其容易重症，併發症包括繼發性細菌感染、肺炎、敗血症等
  • 2022年5月這波疫情，目前經PCR確診之樣本均為第二分支(II)病毒，病患典型症狀包括：發燒、皮膚病灶如皮疹、斑疹、斑丘疹、水泡、膿疱等，以及淋巴腺腫大（如耳周、腋窩、頸部或腹股溝等處）等

治療照護

  • 大多數M痘病患的病程為自限性(self-limiting)，因此以輸液治療與維持營養等支持性療法為主，以減輕症狀和併發症
  • 目前有數種藥物可用於治療，但僅建議==嚴重病患或免疫低下者==使用
    • 我國已採購並配置抗病毒藥物 (Tecovirimat) 提供國內M痘==重症患者、嚴重免疫不全者、兒童族群（特別是一歲以下的嬰兒）、孕婦及哺乳婦女==使用
Tecovirimat
  • 歐洲藥品管理局於2022年核准治療天花抗病毒藥物tecovirimat用於治療正痘病毒屬的天花、M痘及牛痘，同時也可用於治療因接種天花疫苗而產生的併發症
  • 使用tecovirimat治療天花相關病毒的臨床資料正在進行中，2個用來評估tecovirimat治療M痘個案的療效及安全性的隨機臨床研究之初步結果顯示，tecovirimat是安全的，但==不會縮短M痘輕中症個案病灶消退的時間==
  • Tecovirimat可在緊急狀況下以「試驗用新藥(investigational new drug, IND)」模式用於治療M痘病患
  • Tecovirimat在治療嚴重免疫功能低下（包括晚期HIV）患者的M痘的療效尚未確定，需待進一步臨床試驗
  • Tecovirimat作用機制為干擾正痘病毒屬==表面蛋白質 (VP37)==，以抑制病毒正常繁殖、減慢感染傳播，有==口服膠囊與靜脈注射==兩種劑型，成人劑量為600mg每12小時一次，共使用14天
Vaccinia Immune Globulin Intravenous (VIGIV)
  • VIGIV是針對天花病毒的靜脈注射免疫球蛋白，美國FDA核准其用於治療接種天花疫苗後之併發症，亦可在緊急狀況下以「試驗用新藥(investigational new drug, IND)」模式用於治療正痘病毒屬病毒感染病患

預防方法

  • 降低人畜共通傳播風險：前往M痘病毒流行地區時，避免接觸齧齒動物和靈長類動物以及生病或死亡動物，所有食物必須徹底煮熟後才能食用
  • 降低人際間傳播風險：
    1. 針對陽性個案應啟動接觸者追蹤，並隔離曾接觸之哺乳類動物寵物。避免與M痘感染者接觸，避免出入可能與不特定人士密切接觸之社交活動等高風險場域，並請全程使用保險套。目前流行病學資料顯示此波疫情主要在男男性行為族群中傳播，然包括性接觸在內的任何密切接觸均有感染風險，因此除應避免與陌生人發生性行為或親密接觸、避免多重性伴侶外，良好手部衛生亦可降低感染風險。
    2. 醫療院所照護疑似或確定病例時依循標準防護措施、接觸傳染防護措施及飛沫傳染防護措施。採檢/醫療照護人員請依「醫療機構因應M痘感染管制措施指引」選擇適當之個人防護裝備。
    3. 由於確診個案精液中曾檢出病毒DNA，雖目前尚未確定是否具有傳染力，仍建議男性病患於出現症狀後三個月內應避免各種性行為，或全程使用保險套。
  • 如有任何疑似症狀，應及時就醫，並告知旅遊史與接觸史
  • 疫苗接種：
    • 台灣自1956年起進行全國民眾之種痘，自1979年起即停止牛痘接種
    • MVA-BN (JYNNEOS/Imvamune/IMVANEX)
      • 適用於12歲以上感染M痘之風險族群；未滿12歲兒童，則依據美國緊急使用授權(EUA)，允許具M痘感染風險者使用
      • 曾有高風險接觸之密切接觸者在==最後一次接觸4天內==給予暴露後預防接種(Post-exposure prophylaxis, PEP)；如接觸者尚未出現M痘相關症狀，可延長至==14天內==接種，可減緩發病後症狀
      • 我國已採購M痘疫苗JYNNEOS供操作正痘病毒屬之==實驗室==人員、與確診M痘個案曾有任何形式性接觸之==高風險接觸者==、具==高風險性行為者==（例如：多重性伴侶、性交易服務者、於營業場所發生性行為者等）；過去==曾罹患性病==；或==性接觸對象有前述任一情形者==、照顧M痘確診個案之醫療照護與清消人員，以及==協助疑似M痘個案檢體採檢或執行M痘疫苗接種作業人員==等為對象進行接種
      • 依據國外文獻資料顯示，完整接種2劑M痘疫苗的保護力達==9成==，接種1劑也有約==4-8成==的保護力

考古題

專師

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內科醫師

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Infections in Immunocompromised Hosts

source: Pocket Medicine, 2022

  • Many Pts have ≥1 risk (eg, DM, ESRD, transplant, extremes of age)
  • Accurate dx of opportunistic infections and targeted Rx key in this population
  • The following is not an exhaustive list, but a delineation of common or classic etiologies

Tuberculosis

source: Pocket Medicine, 2022, 台灣肺結核診治指引第七版

Definitions

  • Primary: new Mycobacterium tuberculosis (TB) in a naïve host; symptomatic or asymptomatic; 90% of infected normal hosts will never develop clinically evident disease
  • Latent: well-controlled infection without clinical or radiographic evidence of active disease; can persist for years to decades
  • Reactivated: activation of latent; more likely in the setting of immunosuppression.
  • Milliary: disseminated lympho-hematogenous spread due to primary or reactivated TB
  • Multidrug-resistant (MDR): resistant to isoniazid (INH) & rifampin. Can occur as 1° infxn.
  • Extensively drug-resistant (XDR): resistant to INH, rifampin (RIF), fluoroquinolones (FQ), and at least one of amikacin, kanamycin, or capreomycin

中樞神經系統感染

Source: Pocket Medicine, 2022

up:: 專師考試解題

急性細菌性腦膜炎

定義

  • 腦/脊髓周圍組織的發炎
  • 通常起源於鼻咽部（血行播散）、菌血症或直接接種（手術、鄰近感染、創傷、異物［如腦脊液分流管］）
細菌性腦膜炎中的微生物學 (NEJM 2011;364:2016)
病原體
Streptococcus pneumoniae (30-60%) 常見於有前驅感染（菌血症、肺炎、心內膜炎）患者

抗藥性_S. pneumoniae_:
- 約40%對PCN抗藥（即使是中度抗藥也很麻煩）
- 約10%對第三代頭孢菌素抗藥
Neisseria meningitidis (10-35%) 主要見於年齡小於30歲的患者，常伴有瘀點或紫斑

在無脾症、補體缺乏、HIV、SCT、未接種疫苗者中風險增加

建議所有11-18歲的青少年、HIV感染者、無脾症者、C5-9缺乏者接種疫苗
Haemophilus influenzae (<5%) 無脾症、補體缺乏、HIV、SCT、未接種疫苗、腦脊液漏、創傷/手術、乳突炎患者中風險增加

建議所有兒童接種疫苗；發病率顯著降低
Listeria monocytogenes (5-10%) 在免疫抑制（類固醇使用、移植）、老年人、惡性腫瘤、孕婦、肝硬化患者中增加
爆發常與受污染的乳製品和生蔬菜有關
GNBs (1-10%) 在與醫療保健相關的腦膜炎中較常見（如_Escherichia coli_、Klebsiella、Pseudomonas aeruginosa）
Staphylococci (5%) 前驅感染（心內膜炎、菌血症）、CNS手術後、異物（腦脊液分流管、硬膜下幫浦）相關
混合感染 應懷疑顱旁感染灶或腦脊液漏、CNS手術後感染

臨床表現 (Lancet 2016;339:16)

  • 頭痛 (84%)、發燒 (74%)、頸部僵硬 (74%)、畏光、GCS <14 (71%)、噁心 (62%)、癲癇發作 (23%)；95%患者有以下4種症狀中的2種：頭痛、發燒、頸部僵硬、意識改變
  • 老年人和免疫抑制患者的表現可能不典型（如沒有發燒的嗜睡）

體檢 (CID 2002;35:46; Am J Emerg Med 2013;31:1601)

  • 頸部僵硬（靈敏度 30%，特異性 68%）、Kernig’s sign（靈敏度 5%，特異性 95%）、Brudzinsk’s sign（靈敏度 5%，特異性 95%）、Jolt’s sign（頭痛隨水平轉動惡化）（靈敏度 64%，特異性 43%）
  • ± 局部神經病學發現（約30%；偏癱、失語症、視野缺損、顱神經麻痺）
  • ± 頭頸耳鼻喉發現：鼻竇壓痛、清澈鼻漏（腦脊液漏）
  • ± 皮膚和關節發現：瘀點疹（N. meningitidis）、生殖器或口腔潰瘍（HSV）、伴隨關節積液的關節炎（N. meningitidis）

細菌性腦膜炎的順序管理

  • 血液培養，開始經驗性抗生素，考慮使用類固醇（見下文）
  • 如有適應症，進行頭部CT檢查（見下文）
  • 儘快進行腰椎穿刺（如果沒有禁忌症）；如果在開始抗生素後約4小時內獲得腦脊液培養，結果不太可能會改變

診斷研究 (NEJM 2017;388:3036)

  • 在使用抗生素前進行2次血液培養
  • 在健康宿主的細菌性腦膜炎中，白血球計數 >10,000 的機率超過90%
  • 如果有1個以上的高風險因素，如免疫抑制、CNS疾病史、新發癲癇發作、局部神經學發現、乳頭水腫、GCS <15，則需在腰椎穿刺前進行頭部CT以排除腫瘤效應 (CID 2004;39:1267)
  • 腰椎穿刺並測量前壓 (NEJM 2006;355:e12)
  • 將腦脊液送檢進行細胞計數和分類、葡萄糖、蛋白質、革蘭氏染色、細菌培養
  • 根據臨床懷疑進行額外的腦脊液研究：抗酸桿菌染色/培養（或MTb PCR）、隱球菌抗原、真菌培養、VDRL、PCR（HSV、VZV、腸道病毒）、細胞學
  • 腦脊液革蘭氏染色的靈敏度為30-90%；如果腰椎穿刺在使用抗生素前進行，培養的靈敏度為80-90%，但如果懷疑為細菌性腦膜炎，抗生素應不延遲使用
  • 2的規則：腦脊液白血球>2000、葡萄糖<20、蛋白質>200，對細菌性腦膜炎的特異性超過98%
  • 如適當抗生素治療48小時後無臨床反應或腦脊液分流，則需重複腰椎穿刺
  • 次世代定序技術可提高診斷率 (NEJM 2019;380:2327)
腦膜炎中典型的腦脊液發現
類型 外觀 壓力（cm H2O） WBC/mm³ 主導類型 Glc（mg/dL） TP (mg/dL)
正常 清澈 9-18 0-5 淋巴細胞 50-75 15-40
細菌性 渾濁 18-30 100-10,000 多形核細胞 <45 100-1000
結核性 渾濁 18-30 <500 淋巴細胞 <45 100-200
真菌性 渾濁 18-30 <300 淋巴細胞 <45 40-300
無菌性 清澈 9-18 <300 多形核細胞 → 淋巴細胞 50-100 50-100

細菌性腦膜炎的經驗性治療 (Lancet 2012;380:1693)

50歲以下成人 Ceftriaxone + vancomycin（濃度15-20），考慮靜脈注射acyclovir
50歲以上成人 Ceftriaxone + vancomycin + ampicillin，考慮靜脈注射acyclovir
免疫抑制者 [Cefepime或meropenem] + vancomycin ± ampicillin（如果已使用meropenem，則不需要ampicillin），考慮靜脈注射acyclovir和真菌覆蓋
醫療相關感染（如手術、腦脊液分流管） [Cefepime或meropenem或ceftazidime] + vancomycin
  • 可能的話，應根據敏感性或當地的抗藥模式使用針對病原體的治療
  • 確認適當的劑量，因為腦膜炎中通常需要更高的劑量（但可能需要根據腎功能進行調整）
  • 類固醇：如果病原體未知，建議在開始抗生素前或與其同時使用dexamethasone靜脈注射10毫克，每6小時一次，連續4天。對於S. pneumoniae和GCS 8-11的患者有最大的益處（神經殘疾和死亡率降低約50%）。避免使用於隱球菌感染（NEJM 2016;374:542）。
  • 預防性措施：對於N. meningitidis的密切接觸者，使用rifampin（600 mg口服，每日兩次，持續2天）或ciprofloxacin（500 mg口服，一次）或ceftriaxone（250 mg肌肉注射，一次）
  • 預防措施：在排除N. meningitidis之前，採取飛沫隔離措施

無菌性腦膜炎

定義

  • 臨床/實驗室證據顯示腦膜發炎，但細菌培養（腦脊液及血液）結果為陰性

病因學 (Neurology 2006;66:75)

  • 病毒性：腸病毒是最常見的原因（夏季/秋季；皮疹、腸胃道症狀、上呼吸道感染症狀），HIV、HSV、VZV、腮腺炎、淋巴細胞性脈絡腦膜炎病毒（與齧齒動物接觸）、腦炎病毒、腺病毒、小兒麻痹病毒、CMV、EBV、西尼羅河病毒
  • 局部細菌感染：腦/硬膜外/硬膜下膿瘍，中樞神經系統敗血性血栓靜脈炎
  • 治療過的細菌性腦膜炎
  • 其他感染：結核、真菌（隱球菌、球黴菌）、萊姆病、梅毒、鈎端螺旋體病
  • 腫瘤：顱內腫瘤（或囊腫）、淋巴瘤性或癌性腦膜炎
  • 藥物引起的腦膜炎：NSAIDs、靜脈注射免疫球蛋白、抗生素（TMP-SMX、penicillin）、抗癲癇藥
  • 系統性自體免疫疾病：SLE、類肉瘤、貝賽特氏病、乾燥綜合症、類風濕性關節炎
  • Mollaret's：反覆性淋巴細胞性腦膜炎，會自己緩解（通常為HSV-2）

診斷

  • 進行腰椎穿刺以進行腦脊液分析：病毒性病因中常見淋巴細胞增多症（見上方腦膜炎中的典型腦脊液發現表格）
  • 考慮腦脊液細胞學和腦部/脊髓MRI以評估是否有惡性腫瘤
  • 如果腦脊液檢查無所發現且經驗性治療無改善，在適當情況下考慮進行血清自體免疫及病毒檢測

經驗性治療

  • 懷疑為細菌性腦膜炎：參見上方細菌性腦膜炎的經驗性治療
  • 懷疑為病毒性腦膜炎：如果懷疑為HSV腦膜腦炎 → 靜脈注射acyclovir
  • 病因不明：考慮開始經驗性細菌性腦膜炎治療，同時觀察並等待腦脊液檢查結果

腦炎 (NEJM 2018;379:557)

定義

  • 腦實質發炎，特徵為腦功能受損（意識改變、神經缺損），通常由原發性病毒感染或病毒感染後發炎引起

病因學 (特定病因在<20%的病例中找到; Neurology 2006;66:75; CID 2008;47:303)

  • HSV-1：所有年齡/季節。如果治療後症狀復發，考慮為病毒復發或自體免疫性腦炎，因為數週後自體免疫疾病的發病率很高 (Lancet Neurol 2018;17:760)
  • VZV原發性感染或再活化：± 水泡疹；所有年齡（偏向老年人），所有季節
  • 蟲媒病毒：評估病媒蚊/地理暴露。蚊子：日本腦炎、西尼羅河病毒。
  • 腸病毒（coxsackie, echo）：上呼吸道感染/腸胃道症狀前驅；夏末/秋初達高峰
  • 其他感染：CMV、EBV、HIV、JC病毒、麻疹、腮腺炎、狂犬病、腺病毒、流感病毒、萊姆病
  • 非感染性：自體免疫/副腫瘤（抗NMDAR、抗Hu、抗Ma2、抗CRMP5、抗mGluR5），感染後脫髓鞘（例如，ADEM）

臨床表現

  • 發燒 + 意識狀態改變（輕微至嚴重）、癲癇發作、局部神經缺損、腦膜腦炎中的頭痛

診斷研究 (CID 2013;57:1114)

  • 腦脊液分析：淋巴細胞增多症；HSV（95% 敏感度和特異度）、VZV的PCR；根據風險因素考慮其他PCR檢查（CMV/EBV、HIV、JC病毒、腺病毒/腸病毒、西尼羅河病毒）
  • 如果腦脊液檢查無所發現且經驗性HSV/VZV治療無改善，在適當情況下考慮檢測自體免疫病因及血清病毒檢測
  • MRI（如果無法進行則使用CT）；HSV：顳葉；西尼羅河病毒和Powassan病毒：丘腦高信號
  • EEG排除癲癇；腦炎中的發現非特異性（HSV的顳葉重點）

治療

  • HSV/VZV：Acyclovir 10 mg/kg 靜脈注射，每8小時一次；考慮經驗性治療，因為機率較高

考古題

專師

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內科醫師

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CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) / SARS-COV-2 INFECTION

Source: Pocket Medicine, 2022; 台灣診治指引第二十八版

up:: 專師考試解題

微生物學與流行病學

  • 透過呼吸道顆粒在人與人之間傳播；無症狀與症狀前的傳播可能發生
  • 潛伏期：最長可達14天，從暴露到症狀出現的中位時間為4-5天
  • 確診病人發病==前2天==即可能具傳染力
  • 確診病人上呼吸道檢體可持續檢測SARS-CoV-2核酸陽性平均達==兩週==以上，且下呼吸道檢體檢出病毒的時間可能更久
  • 輕症個案在發病==10日後==即無法從上呼吸道檢體成功培養出病毒（部分重症個案或免疫不全者可能延長至20日），此時這些個案的病毒量均很低（ Realtime PCR Ct 值高），目前也沒有證據顯示此時這些個案能傳播疾病

HIV/AIDS

source: Pocket Medicine, 2022

Definition & Clinical Manifestations

  • Acute HIV: rash, lymphadenopathy, fever, oral ulcers, pharyngitis, myalgias, diarrhea
    • Presents ˜2-6 wk after exposure; not all HIV infections result in symptoms of acute HIV
  • AIDS: HIV + CD4 <200/mm3 or AIDS-defining opportunistic infection (OI) or malignancy

菌血症

Source: Pocket Medicine, 2022

up:: 專師考試解題

定義

  • 原發性菌血症：由於病原菌直接接種血液而引起的血流感染
  • 中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）：周邊和導管培養中生長出相同菌株的菌血症（CID 2009;49:1）
  • 繼發性菌血症：其他部位的感染（例如，尿路感染、肺炎、結腸炎等）擴散至血液
  • 污染：血液培養中生長的細菌，但不代表真實感染

Skin and soft tissue infections

Definitions

  • Cellulitis: infection of dermis and subcutaneous tissue characterized by erythema, warmth, tenderness, and swelling; often occurs as a result of skin breaches (JAMA 2016;315:3)
  • Skin abscess: subcutaneous collection of pus
  • Staph toxic shock syndrome: rapid onset fever, rash, hypotension, and multiorgan injury. Staph aureus culture are not necessary for diagnosis. Often associated with packing (tampon, nasal packing). Management may require surgical debridement + antibiotics

Latent tuberculosis infection

source: Pocket Medicine, 2022; 台灣肺結核診治指引

Whom to screen

  • 一個月內新生兒：都要治療
  • Open TB：都要檢查
  • Smear (-), culture (+)：<13歲、免疫力低下接觸者和同住家人要檢查
  • Culture(-)：照CXR即可
  • 肺外結核、指標個案<5歲：≥5歲接觸者照CXR
  • 1個月至未滿2歲：TST x 2 (一個月內、暴露滿八週後且與前次間隔八週）
    • 判讀標準：已打BCG ≥ 10mm，未打BCG, HIV, 接受anti-lymphokines 或其他免疫抑制治療者 ≥ 5mm為陽性
    • 治療期滿後TST < 5mm再補打BCG
  • 2歲以上：暴露滿八週後IGRA

HIV長效針劑

CDC申請條件

  • 18歲以上成人。
  • 近6個月內HIV病毒量<50 copies/mL。
  • 每日口服藥物有困難者，並請敘明理由，如：
    • 吞嚥藥物有困難。
    • 有生理或心理等疾病，不適合每日服藥。
    • 口服藥物產生副作用（如：暈眩、嘔吐等）。
    • 其他
  • 同意配合進行2個月一次的注射。
  • 未感染B型肝炎病毒。
  • 過去無病毒抑制失敗、未對CAB或RPV具有已知或疑似抗藥性。
  • 未使用會與CAB或RPV有明顯藥物交互作用之藥物。
  • 女性未懷孕或未有備孕計畫。
  • 潛伏結核感染（LTBI）檢驗為陰性，或已完成TB/LTBI治療。