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Ditched Notion for Obsidian for some time, as Notion takes forever to open a big, fat note. However, Obsidian isn’t very sharable without the paid Publish feature. Finally set up this blog so that I can access (some of) my notes while I’m seeing patients in the out-patient department or in jail!

My Notion site is still functioning, although a bit out-dated:

Useful site made by beer.chengsen:

Weekly Journal Digest — 2026-W27

資料來源：PubMed（edat 過濾，2026/06/30 至 2026/07/06）。涵蓋期刊：Clin Infect Dis、Emerg Infect Dis、MMWR、N Engl J Med（Originals + Reviews，無主題過濾）、Transpl Infect Dis、Blood。共 35 篇。NEJM Cases / Images / Perspective / Correspondence 由本月 NEJM ID 與 Hema/Onc 月報（Yahoo Mail）補完。

Weekly Journal Digest — 2026-W26

資料來源：PubMed（edat 過濾，2026/06/23 至 2026/06/29）。涵蓋期刊：Clin Infect Dis、Emerg Infect Dis、MMWR、N Engl J Med（Originals + Reviews，無主題過濾）、Transpl Infect Dis、Blood。共 58 篇。NEJM Cases / Images / Perspective / Correspondence 由本月 NEJM ID 與 Hema/Onc 月報（Gmail）補完。

Weekly Journal Digest — 2026-W25

資料來源：PubMed（edat 過濾，2026/06/16 至 2026/06/22）。涵蓋期刊：Clin Infect Dis、Emerg Infect Dis、MMWR、N Engl J Med（Originals + Reviews，無主題過濾）、Transpl Infect Dis、Blood。共 25 篇。NEJM Cases / Images / Perspective / Correspondence 由本月 NEJM ID 與 Hema/Onc 月報（Gmail）補完。

Weekly Journal Digest — 2026-W24

資料來源：PubMed（edat 過濾，2026/06/09 至 2026/06/15）。涵蓋期刊：Clin Infect Dis、Emerg Infect Dis、MMWR、N Engl J Med（Originals + Reviews，無主題過濾）、Transpl Infect Dis、Blood。共 48 篇。NEJM Cases / Images / Perspective / Correspondence 由本月 NEJM ID 與 Hema/Onc 月報（Gmail）補完。

Weekly Journal Digest — 2026-W23

資料來源：PubMed（edat 過濾，2026/06/02 至 2026/06/08）。涵蓋期刊：Clin Infect Dis、Emerg Infect Dis、MMWR、N Engl J Med（Originals + Reviews，無主題過濾）、Transpl Infect Dis、Blood。共 70 篇。NEJM Cases / Images / Perspective / Correspondence 由本月 NEJM ID 與 Hema/Onc 月報（Gmail，June 2026）補完。

Weekly Journal Digest — 2026-W22

資料來源：PubMed（edat 過濾，2026-05-25 至 2026-05-31）。涵蓋期刊：Clin Infect Dis、Emerg Infect Dis、MMWR、N Engl J Med（Originals + Reviews，無主題過濾）、Transpl Infect Dis、Blood。共 38 篇。NEJM Cases / Images / Perspective / Correspondence 由本月 NEJM ID 與 Hema/Onc 月報（Gmail）補完，本月已於 2026-W20 digest 收錄，本週不重複。

Weekly Journal Digest — 2026-W21

資料來源：PubMed（edat 過濾，2026-05-18 至 2026-05-24）。涵蓋期刊：Clin Infect Dis、Emerg Infect Dis、MMWR、N Engl J Med（Originals + Reviews，無主題過濾）、Transpl Infect Dis、Blood。共 39 篇（另排除 2 篇 Blood 更正紀錄）。NEJM Cases / Images / Perspective / Correspondence 由本月 NEJM ID 與 Hema/Onc 月報（Gmail）補完。

Weekly Journal Digest — 2026-W20

資料來源：PubMed（edat 過濾，2026-05-11 至 2026-05-17）。涵蓋期刊：Clin Infect Dis、Emerg Infect Dis、MMWR、N Engl J Med（Originals + Reviews，無主題過濾）、Transpl Infect Dis、Blood。共 104 篇。NEJM Cases / Images / Perspective / Correspondence 由本月 NEJM ID 與 Hema/Onc 月報（Gmail）補完。

Lung ultrasound

LUS Finding Description Clinical Significance
A-lines Horizontal, repetitive lines Normal lung aeration or pneumothorax
B-lines Vertical, hyperechoic laser-like artifacts Pulmonary edema, pneumonia, ILD, ARDS
Consolidation Tissue-like hypoechoic region Pneumonia, atelectasis, infarction
Pleural Effusion Anechoic or echogenic fluid collection Heart failure, infection, malignancy
Lung Sliding Pleural shimmering movement Absent in pneumothorax or adhesions
Shred Sign Irregular lung border Pneumonia-related consolidation
Lung Point Transition between sliding and no sliding Pneumothorax

Treatment of MDR Gram-negative bacilli

Green, susceptibility anticipated to be >80%; yellow, susceptibility anticipated to be 30% to 80%; red, intrinsic resistance or susceptibility anticipated to be <30%.
1, US Food and Drug Administration–approved agent; 2, synthetic tetracycline derivative; 3, imipenem-cilastatin–relebactam; 4, synthetic aminoglycoside; 5, polymyxin class.
Abbreviations: KPC, Klebsiella pneumoniae carbapenemase; NDM, New Delhi metallo-β-lactamase. (Tamma et al., 2024)

  • in medicine
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DM

American Diabetes Association Professional Practice Committee, ElSayed, N.A., Aleppo, G., Bannuru, R.R., Beverly, E.A., et al. (2024) Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 47 (Supplement_1), S5–S10. doi:10.2337/dc24-SREV.

Diagnosis

Criteria for the diagnosis of diabetes in nonpregnant individuals 1

  • A1C ≥6.5% (≥48 mmol/mol). The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay.2 OR
  • Fasting plasma glucose (FPG) ≥126 mg/dL (≥7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.2 OR
  • 2-h plasma glucose ≥200 mg/dL (≥11.1 mmol/L) during oral glucose tolerance test. The test should be performed as described by the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.2 OR
  • In an individual with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200 mg/dL (≥11.1 mmol/L). Random is any time of the day without regard to time since previous meal.

Treatment of CRAB

Source

  • The use of high-dose ampicillin-sulbactam (total daily dose of 6–9 g of the sulbactam component) in combination with at least 1 other agent is suggested for the treatment of CRAB infections.

Key Opportunities to Improve Antibiotic Use

Source

狀況 診斷考量 經驗治療 根據培養結果調整最終療法並確定治療時長，包括出院處方
社區性肺炎 治療開始後複查病例以確認肺炎診斷或排除非感染性病因。 除非有臨床指徵，避免經驗性使用抗綠膿桿菌β-lactam類藥物和/或抗MRSA藥物。 大多數無併發症的成年肺炎病例可在患者迅速臨床反應的情況下進行5天治療。數據也顯示，MRSA鼻腔移生檢測結果為陰性可幫助指導停用MRSA肺炎的經驗性治療
泌尿道感染 實施尿液培養開立標準，以確保陽性培養更可能代表感染而非膀胱移生。例如：
僅在患者出現符合UTI的徵兆和症狀時訂開立培養，如尿急、頻尿、排尿困難、耻骨上疼痛、側腹疼痛、骨盆不適或急性血尿。
對於使用導尿管的患者，若無UTI的徵兆和症狀，避免僅因尿液外觀混濁或氣味難聞而進行尿液培養。
譫妄、噁心和嘔吐等非特異性徵兆和症狀應謹慎解讀，因為單獨這些徵兆對UTI的特異性較低。		 建立標準以區分無症狀和有症狀的菌尿症。除非在某些臨床情況下需要治療（如妊娠婦女和進行侵入性泌尿生殖手術的患者），否則應避免對無症狀菌尿症進行抗生素治療。 使用臨床適宜的最短抗生素治療時長。
皮膚和軟組織感染 制定診斷標準以區分化膿性和非化膿性感染，以及疾病的嚴重程度（即輕度、中度和重度），以便根據指南適當管理皮膚和軟組織感染。 除非有臨床指徵，避免經驗性使用抗綠膿桿菌β-lactam類藥物和/或抗厭氧菌藥物。對於無併發症的非化膿性蜂窩織炎，可能不需要使用特別針對MRSA的治療。 大多數無併發症的細菌性蜂窩織炎病例可在患者迅速臨床反應的情況下進行5天治療。
  • in medicine
  • 7 min read

BACTEREMIA

Definitions

  • Primary bacteremia: bloodstream infection due to direct inoculation of the blood
  • Central line associated bloodstream infection (CLABSI): bacteremia in which the same organism is growing from peripheral and catheter cultures (CID 2009;49:1)
  • Secondary bacteremia: infection of another site (eg, UTI, pneumonia, colitis, etc.) spreading to blood
  • Contaminant: bacteria growing in a blood culture that does not represent a true infection
  • in medicine
  • 3 min read

Sepsis and Shock

source: Pocket Medicine, 2022

Shock

  • Tissue hypoxia due to ↓ tissue perfusion and hence ↓ tissue O2 delivery and/or ↑ O2 consumption or inadequate O2 utilization
  • Typical signs include HoTN (SBP <90 mmHg or drop in SBP >40 mmHg), tachycardia, oliguria (UOP <0.5 cc/kg/h), Δ mentation, metabolic acidosis ± ↑ lactate
  • Hard to diagnose as ↑ SVR can maintain SBP, but tissue perfusion poor; shock index (HR/SBP) >0.9 and pulse pressure [(SBP - DBP)/SBP] <25% clues to significant shock
  • in medicine
  • 3 min read

Urinary tract infection

source: Pocket Medicine, 2022
中文版

Definitions

  • Asymptomatic bacteriuria: presence of bacteria in urine without signs or symptoms of infection
  • Uncomplicated: confined to bladder. No upper tract or systemic infection signs.
  • Complicated:
    • extends beyond bladder (pyelonephritis, renal/perinephric abscess, prostatitis) with symptoms of fever, rigors, malaise, flank pain, CVA tenderness or pelvic/perineal pain.
    • More likely to develop bacteremia or sepsis.
    • Men, those w/ nephrolithiasis, strictures, stents, urinary diversions, immunosupp, DM, are not automatically complicated.
    • Pregnant & renal transplant are considered complicated.
  • in medicine
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Invasive Mold Disease

Source: (Donnelly et al., 2020)3

  • Proven IFD can apply to any patient, regardless of whether the patient is immunocompromised
  • Probable invasive fungal diseases (IFD) requires the presence of at least 1 host factor, a clinical feature and mycologic evidence and is proposed for immunocompromised patients only
  • Cases that meet the criteria for a host factor and a clinical feature but for which mycological evidence has not been found are considered possible IFD
  • (1,3)-beta-D glucan was not considered to provide mycological evidence of any invasive mold disease

Proven

  • Microscopic (Sterile Material): Histopathologic, cytopathologic, or direct microscopic examinationb of a specimen obtained by needle aspiration or biopsy in which hyphae or melanized yeast-like forms are seen accompanied by evidence of associated tissue damage
  • Culture (Sterile Material): Recovery of a hyaline or pigmented mold by culture of a specimen obtained by a sterile procedure from a normally sterile and clinically or radiologically abnormal site consistent with an infectious disease process, excluding BAL fluid, a paranasal or mastoid sinus cavity specimen, and urine
  • Blood: Blood culture that yields a mold (eg, Fusarium species) in the context of a compatible infectious disease process
  • Tissue Nucleic Acid Diagnosis: Amplification of fungal DNA by PCR combined with DNA sequencing when molds are seen in formalin-fixed paraffin-embedded tissue

Probable

Host factors

  • Recent history of neutropenia (<0.5 × 109 neutrophils/L [<500 neutrophils/mm3] for >10 days) temporally related to the onset of invasive fungal disease
  • Hematologic malignancy1
  • Receipt of an allogeneic stem cell transplant
  • Receipt of a solid organ transplant
  • Prolonged use of corticosteroids (excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a therapeutic dose of ≥0.3 mg/kg corticosteroids for ≥3 weeks in the past 60 days
  • Treatment with other recognized T-cell immunosuppressants, such as calcineurin inhibitors, tumor necrosis factor-a blockers, lymphocytespecific monoclonal antibodies, immunosuppressive nucleoside analogues during the past 90 days
  • Treatment with recognized B-cell immunosuppressants, such as Bruton’s tyrosine kinase inhibitors, eg, ibrutinib
  • Inherited severe immunodeficiency (such as chronic granulomatous disease, STAT 3 deficiency, or severe combined immunodeficiency)
  • Acute graft-versus-host disease grade III or IV involving the gut, lungs, or liver that is refractory to first-line treatment with steroids
ICU patients (Bassetti et al., 2021)4
  • Glucocorticoid treatment with prednisone equivalent of 20 mg or more per day
  • Qualitative or quantitative neutrophil abnormality (inherited neutrophil deficiency, absolute neutrophil count of ≤500 cells/mm3)
  • Chronic respiratory airway abnormality (chronic obstructive lung disease, bronchiectasis)
  • Decompensated cirrhosis
  • Treatment with recognized immunosuppressants (eg, calcineurin or mammalian target of rapamycin [mTOR] inhibitors, blockers of tumor necrosis factor [TNF] and similar antifungal immunity pathways, alemtuzumab, ibrutinib, nucleoside analogues) during the past 90 days
  • Hematological malignancies/HSCT
  • SOT
  • Human immunodeficiency virus infection
  • Severe influenza (or other severe viral pneumonia, such as coronavirus disease 2019)
COVID-19 Associated Pulmonary Aspergillosis (CAPA) (Koehler et al., 2021)5
  • Positive SARS-CoV-2 RT-PCR anytime during 2 weeks between hospital admission and ICU admission or positive RT-PCR within 72–96 h after ICU admission
  • Respiratory insufficiency requiring intensive care

Clinical features

Pulmonary aspergillosis
  • The presence of 1 of the following 4 patterns on CT:
    • Dense, well-circumscribed lesions(s) with or without a halo sign
    • Air crescent sign
    • Cavity
    • Wedge-shaped and segmental or lobar consolidation
CAPA
  • Pulmonary infiltrate (chest CT) or cavitating infiltrate (not attributed to another cause)
Other pulmonary mold diseases
  • As for pulmonary aspergillosis but also including a reverse halo sign
Tracheobronchitis
  • Tracheobronchial ulceration, nodule, pseudomembrane, plaque, or eschar seen on bronchoscopic analysis
Sino-nasal diseases
  • Acute localized pain (including pain radiating to the eye)
  • Nasal ulcer with black eschar
  • Extension from the paranasal sinus across bony barriers, including into the orbit
Central nervous system infection

1 of the following 2 signs:
- Focal lesions on imaging
- Meningeal enhancement on magnetic resonance imaging or CT

Mycology evidences

  • Any mold, for example, Aspergillus, Fusarium, Scedosporium species or Mucorales recovered by culture from sputum, BAL, bronchial brush, or aspirate
  • Microscopical detection of fungal elements in sputum, BAL, bronchial brush, or aspirate indicating a mold
Tracheobronchitis
  • Aspergillus recovered by culture of BAL or bronchial brush
  • Microscopic detection of fungal elements in BAL or bronchial brush indicating a mold
CAPA: At least one of the following
  • Microscopic detection of fungal elements in bronchoalveolar lavage, indicating a mold
  • Positive bronchoalveolar lavage (BAL) culture or PCR 2
  • Serum galactomannan index >0.5 or serum LFA index >0.5
  • BAL galactomannan index ≥1.0 or BAL LFA index ≥1.0
Sino-nasal diseases
  • Mold recovered by culture of sinus aspirate samples
  • Microscopic detection of fungal elements in sinus aspirate samples indicating a mold
Aspergillosis only
  • Galactomannan antigen detected in plasma, serum, BAL, or CSF
    • Any 1 of the following:
      • Single serum or plasma: ≥1.0 (0.5 for ICU or COVID patients) (Bassetti et al., 2021)4 (Koehler et al., 2021)5
      • BAL fluid: ≥1.0 (0.8 for ICU patients)
      • Single serum or plasma: ≥0.7 and BAL fluid ≥0.8
      • CSF: ≥1.0
  • Aspergillus PCR
    • Any 1 of the following:
      • Plasma, serum, or whole blood 2 or more consecutive PCR tests positive 2
      • BAL fluid 2 or more duplicate PCR tests positive (or single with Ct < 36) 2
      • At least 1 PCR test positive in plasma, serum, or whole blood and 1 PCR test positive in BAL fluid
  • Aspergillus species recovered by culture from sputum, BAL, bronchial brush, or aspirate (+ cytology or direct microscopy for ICU patients)
Pulmonary CAPA: At least one of the following
  • Microscopic detection of fungal elements in bronchoalveolar lavage, indicating a mold
  • Positive bronchoalveolar lavage (BAL) culture 2
  • Serum galactomannan index >0.5 or serum LFA index >0.5
  • BAL galactomannan index ≥1.0 or BAL LFA index ≥1.0
  • ≥2 positive aspergillus PCR tests in plasma, serum, or whole blood 2
  • 1 positive aspergillus PCR in BAL (Ct <36) 2
  • 1 positive aspergillus PCR in plasma, serum, or whole blood + 1 positive in BAL (any threshold cycle) 2

Possible

Immunocompromised patients

  • Host factors + clinical features

CAPA

Clinical
  • Pulmonary infiltrate (chest CT) or cavitating infiltrate (not attributed to another cause)
Mycological: At least one of the following
  • Microscopic detection of fungal elements in non-bronchoscopic lavage indicating a mold
  • Positive non-bronchoscopic lavage culture 2
  • Single non-bronchoscopic lavage GM index >4.5
  • ≥2 Non-bronchoscopic lavage GM index >1.2
  • Non-bronchoscopic lavage GM index >1.2 + another non-bronchoscopic lavage mycology test positive (non-bronchoscopic lavage PCR or LFA)

References

  • Bassetti, M., Azoulay, E., Kullberg, B.-J., Ruhnke, M., Shoham, S., Vazquez, J., Giacobbe, D.R. & Calandra, T. (2021) EORTC/MSGERC Definitions of Invasive Fungal Diseases: Summary of Activities of the Intensive Care Unit Working Group. Clinical Infectious Diseases. 72, S121–S127. doi:10.1093/cid/ciaa1751.
  • Donnelly, J.P., Chen, S.C., Kauffman, C.A., Steinbach, W.J., Baddley, J.W., et al. (2020) Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clinical Infectious Diseases. 71 (6), 1367–1376. doi:10.1093/cid/ciz1008.
  • Koehler, P., Bassetti, M., Chakrabarti, A., Chen, S.C.A., Colombo, A.L., et al. (2021) Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: The 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. The Lancet Infectious Diseases. 21 (6), e149–e162. doi:10.1016/S1473-3099(20)30847-1.

  1. Hematologic malignancy refers to active malignancy, in receipt of treatment for this malignancy, and those in remission in the recent past. These patients would comprise largely acute leukemias and lymphomas, as well as multiple myeloma, whereas patients with aplastic anemia represent a more heterogeneous group of individuals and are not included. ↩

  2. In case of patients with chronic obstructive pulmonary disease or chronic respiratory disease, the PCR or culture results should be confirmed by galactomannan testing to rule out colonisation or chronic aspergillosis. ↩↩↩↩↩↩↩↩

  3. Donnelly, J.P., Chen, S.C., Kauffman, C.A., Steinbach, W.J., Baddley, J.W., et al. (2020) Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin. Infect. Dis. 71 (6), 1367--1376. doi:10.1093/cid/ciz1008. ↩

  4. Bassetti, M., Azoulay, E., Kullberg, B.-J., Ruhnke, M., Shoham, S., Vazquez, J., Giacobbe, D.R. & Calandra, T. (2021) EORTC/MSGERC Definitions of Invasive Fungal Diseases: Summary of Activities of the Intensive Care Unit Working Group. Clin. Infect. Dis. 72 (Supplement _2), S121--S127. doi:10.1093/cid/ciaa1751. ↩↩

  5. Koehler, P., Bassetti, M., Chakrabarti, A., Chen, S.C.A., Colombo, A.L., et al. (2021) Defining and managing [COVID-19-associated]{.nocase} pulmonary aspergillosis: The 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. The Lancet Infectious Diseases. 21 (6), e149--e162. doi:10.1016/S1473-3099(20)30847-1. ↩↩

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Vaccines

up:: 專師考試解題

疫苗

兒童預防接種時程

早產兒

  • 除B型肝炎疫苗應在體重達2000公克或出生一個月後接種（在此之前接種的劑次不納入計算），以及體重2500公克時需接種卡介苗之外，其餘疫苗的接種年齡與足月兒並無不同，且疫苗劑量不應減少

青少年

成人


1. 破傷風、白喉、百日咳疫苗：
1. 對自身破傷風、白喉或百日咳相關的疫苗接種史不清楚或是未完成基礎接種時，建議應先完成1 劑的減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗(Tdap)，另建議==每10年追加接種1劑==
2. 高危險群如醫療照護人員、孕前婦女、嬰兒照顧者應優先以Tdap疫苗接種1劑
3. 若考量風險需要，Tdap 與前一次破傷風相關疫苗不需有間隔上的考量，可隨時施打
4. 不論過去的減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗 (Tdap) 接種史，每次懷孕應接種1劑Tdap疫苗，可在任何孕程接種，但為使母親抗體傳遞給嬰兒的接種效益最大化，建議於懷孕第28-36 週接種；若懷孕時未接種，則應於生產後立即接種
5. 對於同時有日本腦炎風險的民眾，可同時接種日本腦炎疫苗及破傷風相關疫苗
2. 麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗：
1. 未曾接種、接種史不清楚者或檢驗未具麻疹或德國麻疹抗體者，應完成2劑MMR疫苗接種，且間隔至少4 週
2. 下列對象特別建議完成2劑MMR 疫苗：
1. 醫療照護人員：對於不具有麻疹或德國麻疹抗體陽性證明的醫療照護人員，建議應接種2劑麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗（MMR），且間隔至少4 週；另「優先針對1966 年（含）以後出生之醫護人員，未持有相關疾病之抗體陽性證明者，得接種1劑MMR 疫苗」之內容，則列於醫護人員相關接種建議備註項，鼓勵醫療院所能即日起針對高危險族群之員工立即推動
2. 無疫苗接種紀錄或是麻疹/德國麻疹抗體陽性證明之育齡婦女，應接種2劑。因為孕婦若感染麻疹，易導致胎死腹中或早產；孕婦若感染德國麻疹，胎兒可致先天性德國麻疹症候群，出現多項先天性畸形
3. 前往流行地區者：
1. 近期將前往流行地區之民眾，考量前往該等地區可能感染之風險，建議於出國前至國內國際預防接種合約醫院『旅遊醫學門診』評估接種需求，針對1966 年（含）以後出生的成人，建議自費接種1 劑MMR 疫苗後再行前往
2. 基於1歲以下幼兒欲前往麻疹或德國麻疹流行地區仍有感染該等疾病之風險，建議前往流行地區之6個月以上未滿1歲之嬰兒，可先行自費接種1劑MMR 疫苗，惟滿12個月後仍須按時程完成2劑公費MMR疫苗接種（與前一劑至少間隔4週）
3. 季節性流感疫苗：
1. 所有成人均建議每年接種1劑
2. 目前公費實施對象包括：
1. 醫事及衛生防疫相關人員
2. 50 歲以上成人(分2 階段實施，第1 階段為65 歲以上長者，第2 階段為50 至64 歲無高風險慢性病成人)
3. 55 歲以上原住民
4. 安養、長期照顧(服務)等機構之受照顧者及其所屬工作人員
5. 滿6 個月以上至國小入學前幼兒
6. 孕婦
7. 具有潛在疾病者，包括(19-64 歲)高風險慢性病人、BMI≧30 者、罕見疾病患者及重大傷病患者
8. 6個月內嬰兒之父母
9. 幼兒園托育人員、托育機構專業人員及居家托育人員(保母)
10. 國小、國中、高中、高職、五專一至三年級學生
11. 禽畜相關及動物防疫相關人員
- 前述實施對象可能因每年預算及疫情特性有所不同，而隨著年度流感疫苗接種計畫調整
3. 65歲以上老人，居住於安養、長期照顧(服務)等機構之受照顧者及工作人員，懷孕婦女，罹患心肺疾病、糖尿病、腎臟功能不全、血紅素疾患、免疫不全及其他影響呼吸道功能疾病之慢性病等高危險群對象，特別建議每年接種1劑流感疫苗
4. 新冠疫苗：因應新型冠狀病毒演變及世界衛生組織疫苗株建議，依政策建議時程接種1劑，提升對抗主流病毒株之免疫保護力
5. B 型肝炎疫苗：
1. 已依時程完成B型肝炎疫苗接種，經檢驗為B型肝炎表面抗體陰性者，若為B型肝炎感染高危險群，可自費追加1劑B型肝炎疫苗，1個月後再抽血檢驗，若表面抗體仍為陰性（<10 mIU/ml），可以採「0- 1- 6 個月」之時程接續完成；若非B型肝炎感染高危險群，尚無須全面再追加1劑B型肝炎疫苗，惟個案可自費追加1劑
2. 高危險群包括==血液透析病人、器官移植病人、接受血液製劑治療者、免疫不全者；多重性伴侶、注射藥癮者；同住者或性伴侶為帶原者==；身心發展遲緩收容機構之住民與工作者；可能接觸血液之醫療衛生等工作者等，應接種疫苗
6. A 型肝炎疫苗：對於患有慢性肝病、血友病、曾經移植肝臟病人，還有男同性戀或雙性戀或藥物成癮者，以及因職業或環境易受感染、長期居住、工作或往來於流行地區者，建議接種2劑A型肝炎疫苗，兩劑間隔6-12個月
7. 13 價或15 價結合型肺炎鏈球菌疫苗（PCV13/15）及23 價肺炎鏈球菌多醣體疫苗（PPV23）：
1. 19 歲（含）至64 歲IPD 高風險對象公費提供之PCV 疫苗係PCV13，民眾可依需求至醫療院所自費接種PCV15
1. 從未接種過：先接種1 劑PCV13，間隔至少8 週接種1 劑PPV23
2. 接種過PPV23 者：至少間隔滿1 年再接種1 劑PCV13
3. 接種過PCV13/15 者：間隔至少8 週再接種1 劑PPV23
4. 已接種過PCV13/15+PPV23 者：已完成肺炎鏈球菌疫苗接種，無需再接種PCV13 及PPV23
- 高風險對象定義：
- 脾臟功能缺損或脾臟切除
- 先天或後天免疫功能不全
- 人工耳植入者
- 腦脊髓液滲漏
- 「1年內」接受免疫抑制劑或放射治療的惡性腫瘤及器官移植者
2. 55-64 歲原住民公費提供1 劑PPV23
3. 65 歲（含）以上長者公費提供之PCV 疫苗係PCV13，民眾可依需求至醫療院所自費接種PCV15
1. 從未接種：公費提供1劑PCV13，間隔至少1年（高風險對象、機構住民、洗腎患者間隔至少==8週==），公費再提供1劑PPV23
2. 65 歲以後曾接種：
1. PPV23者，間隔至少1年，公費提供1劑PCV13
2. PCV13/15者，間隔至少1年，公費提供1劑PPV23
3. PCV13/15及PPV23者，無需再接種PCV13及PPV23
3. 65 歲前曾接種：
1. PPV23者，間隔至少1年，公費提供1劑PCV13
2. PCV13/15者，建議間隔至少1年（高風險對象、機構住民、洗腎患者間隔至少8週），公費提供1劑PPV23
3. PCV13/15及PPV23者，建議待更多價數之新肺炎鏈球菌疫苗上市後再依接種建議接種
8. 「活性減毒嵌合型日本腦炎疫苗」或「Vero 細胞培養不活化日本腦炎疫苗」：
1. 活性減毒嵌合型疫苗：有感染之虞的成人，若未曾接種日本腦炎疫苗或接種史不明，建議施打1劑
2. Vero 細胞培養不活化疫苗：
1. 有感染之虞的成人，若未曾接種日本腦炎疫苗或接種史不明，建議施打==3劑==，第1、2 劑間隔4 週，隔年接種第3劑
2. 前往感染高風險地區旅遊且無日本腦炎免疫力的民眾可採0-28天兩劑時程，第2劑至少要在==旅遊前一週==前完成；若有持續暴露風險者，隔年接種第3劑
- 有高感染風險的成人，特別需要接種日本腦炎疫苗，包括居住、工作場所接近==豬舍、其他動物畜舍或病媒蚊孳生地點==等高度風險地區者，或至流行地區旅遊者。
9. 人類乳突病毒疫苗：
- 19-26歲成人均建議接種
- 27-45歲高感染風險者如免疫功能不全（含括愛滋病毒感染者）及男同性戀建議接種
- 接種劑次3劑
- 2價僅適用於女性，4價及9價適用於男性及女性，依仿單建議完成接種
- 用以預防HPV 感染引起之子宮頸癌及其他病變
10. 活性減毒帶狀疱疹疫苗：50歲（含）以上成人，不論之前是否有水痘或帶狀疱疹病史，建議接種1劑活性減毒帶狀疱疹疫苗，以預防帶狀疱疹及相關併發症，如最常見的帶狀疱疹後神經痛。具免疫不全或免疫功能低下疾病者，請經醫師評估後再接種。
11. 非活性基因重組帶狀疱疹疫苗：以下族群不論之前是否有水痘或帶狀疱疹病史，建議接種2劑非活性基因重組蛋白帶狀疱疹疫苗，2劑間隔==2-6個月==，以預防帶狀疱疹及相關併發症（如：疱疹後神經痛）
1. 50歲（含）以上成人。曾接種過活性減毒帶狀疱疹疫苗者，間隔至少1年以上可再接種本項帶狀疱疹疫苗
2. 18歲（含）以上免疫不全或免疫功能低下者，可經醫師評估，接種2劑帶狀疱疹疫苗
3. 曾經罹患帶狀疱疹者，可於發病==1年==且無相關症狀後，接種本項帶狀疱疹疫苗
12. 流行性腦脊髓膜炎感染高危險群建議自費接種，包括==持續性補體缺損患者、脾臟功能缺損者、人類免疫缺乏病毒感染患者==，及居住或往返於流行地區等對象
1. 腦膜炎雙球菌四價接合型疫苗（MCV4）之血清型為A、C、Y 及W135，適用於滿2歲以上兒童、青少年與成人（≦55 歲），接種1劑
2. B型流行性腦脊髓膜炎四成份疫苗（MenB）針對血清型B，適用於2 個月以上嬰幼童、青少年與成人（≦50 歲），接種2-3 劑
13. M 痘(Mpox)疫苗：適用於==12歲以上==感染M 痘（Mpox）之風險族群，須接種2 劑，2劑至少間隔4週
- 目前提供公費疫苗接種對象如下：
- 暴露前預防（PrEP）：
- 正痘病毒屬之實驗室操作人員
- 與確診M 痘個案曾有任何形式性接觸之高風險接觸者，但未曾接種過暴露後預防（PEP）疫苗
- 近1年有風險性行為者（例如：多重性伴侶、性交易服務者、於營業場所發生性行為者等）；過去曾罹患性病；或性接觸對象有前述任一情形者
- 照顧M 痘確診個案之醫療照護與清消人員，以及協助疑似M 痘個案檢體採檢或執行M 痘疫苗接種作業人員
- 暴露後預防（PEP）：依「M 痘疫情調查及接觸者追蹤指引之接觸者匡列處置原則」所列符合對象
- 其他特殊狀況報經疾管署同意者
- 凡「不符合公費」M 痘疫苗接種資格，「經醫師評估」確有暴露風險者，包括：在臺有風險行為之無健保身分或居留證外籍人士等對象、欲前往M痘疫情流行之高風險國家（依據國際旅遊疫情建議）且可能有暴露風險者等，可至疾管署指定醫療院所自費接種，相關資訊請參考疾管署全球資訊網/國際旅遊與健康專區/旅遊醫學門診項下
14. 呼吸道融合病毒 (RSV) 疫苗：建議下列對象如具接種需求，可至醫院或診所洽詢，經醫師評估後自費接種1 劑RSV 疫苗， 以預防感染RSV引發的下呼吸道疾病：
1. 75 歲(含)以上成人
2. 60-74 歲之 RSV 疾病高危險群，包括有慢性肺病、心臟血管疾病、 肝臟、腎臟等慢性疾病、長期照顧機構與其他照顧機構住民
3. 懷孕婦女（懷孕28-36週），以提供所生嬰兒出生後6個月內之被動免疫

活性減毒疫苗與不活化疫苗之比較

項目 活性減毒疫苗 不活化疫苗
製備過程 較難 比較容易
安全性 少數個案有安全上顧慮 較高
佐劑 不需要 多需添加提升免疫效果
免疫力 比較持久，效果佳 免疫效力一般比較低，無法持續很久1
接種劑次 大多單劑劑2 需多次接種追加
接種途徑 一般採皮下注射 多採肌肉注射
熱不安定性 易受熱影響效價 較不敏感
冷不安定性 一般可儲存於0°C以下環境 不能凍結，會影響效價
1A型肝炎疫苗除外，按期完成兩劑，免疫力可維持20年
2接種單劑即有相當高的免疫效果

接種間隔時間

不活化疫苗

  • 與其他不活化疫苗可同時（分開不同部位接種）或間隔任何時間接種
  • COVID-19：can be administered concomitantly with any other vaccines

活性減毒疫苗

  • 同時接種或間隔28天以上（例外：BCG, rotavirus, OPV)
疫苗項目 接種間隔建議 備註
卡介苗（BCG） 可與任何活性減毒疫苗同時接種或間隔任何時間接種1,2
口服小兒麻痺疫苗（OPV）、輪狀病毒疫苗（Rotavirus） 可與其他活性減毒注射式疫苗同時或間隔任何時間接種；同為口服的小兒麻痺疫苗與輪狀病毒疫苗須至少間隔2週3,4,5 - WHO 2016 Polio vaccine position paper：Rotavirus 如與 OPV 同時口服，Rotavirus 的免疫反應會受到 OPV 干擾，如已完成 OPV 基礎劑則 Rotavirus 不會受到 OPV 的影響。
- 接種間隔建議依我國 ACIP 先前會議結論
麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗（MMR）、水痘疫苗（Varicella）、活性減毒聯合型日本腦炎疫苗（JE-CV LiveAtd） 可同時分開不同部位接種，如不同時接種最少要間隔 28 天1,2,3 - 如未同時接種，且2劑疫苗接種間隔少於28天，則第2劑疫苗須重打，且應與前1劑（無效第2劑）接種疫苗最少間隔28天
黃熱病疫苗（YF） 可與水痘、MMR、JE等其他活性減毒注射式疫苗同時分開不同部位接種，如不同時接種最少要間隔28天1,2,6,7,8 - 依美國 Yellow Book 建議，黃熱病疫苗與MMR疫苗可同時接種，如不同時接種最少要間隔30天以上
- 依英國 PHE 及澳洲衛生部之建議，黃熱病疫苗與 MMR 疫苗不宜同時接種，且最少應間隔28天。同時接種黃熱病與 MMR 疫苗可能降低效果，德國國家免疫接種委員會及我國之感染經驗指示，需儘獲得相關保護抗體，則可間隔任何時間接種，但須再補接種一劑 MMR 疫苗。

不活化疫苗與活性減毒疫苗

  • Zostavax不可與PSV23一起施打
  • 霍亂疫苗與黃熱病疫苗應間隔3週以上
  • 其他可同時分開不同部位接種或間隔任何時間接種

活性減毒疫苗與immunoglobulins

  • HBV, tetanus IG: 間隔3個月後再打MMR, VZV, JE
  • HRIG (rabies): 間隔4個月
  • VZIG: 間隔5個月
  • Measles, botulism, CMV IG: 間隔6個月
  • 血液製品
    • Washed RBC除外不用間隔
    • pRBC, whole blood：間隔6個月後再打MMR, VZV, JE
    • Plasma or platelet：間隔7個月後再打MMR, VZV, JE
  • IVIG:
    • 低劑量 (400mg/kg)：間隔8個月
    • 中劑量 (800mg/kg)：間隔10個月
    • 高劑量 (≥ 1g/kg)：間隔11個月後再接受MMR, VZV, JE

免疫不全患者




- 使用類固醇 ≧ 2mg/kg/day 或體重10公斤以上 ≧ 20mg/day
- 使用不到2週 → 可於停藥2週後再施打
- 使用超過2週 → 於停藥一個月後或確認免疫力狀況再施打

PCV


HIV

  • 建議每年施打一劑流行性感冒疫苗
Adult
PPV
  • 所有愛滋病患都建議施打肺炎球菌疫苗
    • 從未接種過肺炎鏈球菌疫苗的成人：PCV13 x 1，之後追加情況如下：
      • CD4 count ≥200 cells/μL: 打完後至少8週，再追加PPV23
      • CD4 count <200 cells/μL: 打完後至少8週再追加PPV23，如果可行，PPV23最好等到使用抗病毒藥物後，待CD4 >200 cells/μL時再施打
    • 曾經接種過PPV23疫苗的成人：
      • PCV13建議需施打，並且和最後一劑PPV23施打時間需間隔一年以上再給予
      • 若欲追加PPV23，每劑PPV23之間相隔需超過5年，一生中施打PPV23不要超過三劑
Zoster
  • Shingrix為非活性重組疫苗 (recombinant zoster vaccine)，在年紀50歲以上的愛滋病毒感染病患，不管CD4數多少都可施打（2劑，間隔6週）
  • Zostavax為活性減毒疫苗 (live-attenuated vaccine)，在CD4數小於200 cells/μL的病患為禁忌症
MMR
  • CD4≥15%和CD4≥200 cells/µL，無明顯臨床免疫缺陷病症者可施打
Children
  • 針對愛滋媽媽生下的疑似愛滋感染嬰幼兒，在其檢驗確定是否有感染以前，非活性疫苗之接種時程與一般嬰兒無異，活性疫苗除口服輪狀病毒疫苗可以照正常時間給予以外，其他包括卡介苗、麻疹-德國麻疹-腮腺炎疫苗、與水痘疫苗皆應在HIV NAT檢驗流程確定為陰性以後再給予
    • 疑似愛滋感染嬰幼兒的愛滋病毒檢驗時程近似於常規疫苗接種時程，可以安排在接種疫苗時一併檢驗HIV NAT，以增加順從率
    • 若有非活性疫苗可選擇，則不用活性減毒疫苗，例如口服小兒麻痺疫苗應改用注射不活性小兒麻痺疫苗；確定感染的愛滋病童==不應給予卡介苗==；免疫功能已出現嚴重低下者不應給予痲疹、腮腺炎、德國麻疹、水痘、活性日本腦炎等活性減毒疫苗
    • 另一方面，愛滋病毒帶原者對疫苗無法產生終生免疫，疫苗效果可能只持續短暫期間。由於麻疹疫苗於愛滋病毒感染兒的效果不佳，所以接種過的病童一旦接觸麻疹，仍應視情況接受免疫球蛋白的治療；接觸水痘、破傷風的考慮亦相同
  • 疑似愛滋感染嬰幼兒的哥哥姐姐等家人，則依其家人本身免疫力決定是否施打疫苗。若免疫力正常，應按時接種各種疫苗，包括活性減毒的卡介苗、麻疹-德國麻疹-腮腺炎疫苗，和水痘疫苗等。一般而言，家人施打疫苗中，並不會由家人接種者傳染疫苗的病毒或細菌給疑似愛滋感染嬰幼兒，反而可因家人免於感染而間接保護這些寶寶
    • 若父母或其他同住的家人是愛滋病毒帶原者，家裡的小孩也不能接種口服小兒麻痺減毒疫苗，因為小兒麻痺病毒可以由小孩傳染給父母，有引起父母罹患小兒麻痺的顧慮
Varicella
  • 愛滋病毒感染的小孩在CD4百分比>15%時，可以安全地使用活性減毒水痘疫苗（Varivax，2劑，間隔3個月）
  • 假如病患>8歲，CD4 >200 cells/μL且合併VZV血清陰性反應時，可考慮施打Varivax水痘疫苗

Transplant Recipients

Solid organ transplantation
  • 不活化疫苗：移植前未完成接種的於移植後6個月以上再補打；除常規疫苗，特別建議要打肺鏈和流感
  • 活性減毒疫苗：移植後不建議接種，建議至少於移植前一個月以前完成接種
  • B肝疫苗建議於移植前完成接種，接種後一個月可驗anti-HBs，理想上希望於移植前維持> 200 IU/mL
HSCT
  • 不活化疫苗：不論移植前是否接種完成，造血幹細胞移植完成至少==1年==後，應重新注射所有常規不活化疫苗；除常規疫苗，特別建議要打==肺鏈和流感==
    • TBI: functional asplenism
    • Hib: 3-dose series 4 weeks apart starting 6–12 months after successful transplant, regardless of Hib vaccination history
  • 活性減毒疫苗：移植後==2年==若無GVHD者且沒有使用免疫抑制劑的話，則可施打活性減毒疫苗
患者同住家屬及親密接觸者預防接種建議
  • 若考慮麻疹-腮腺炎-德國麻疹混合疫苗(MMR)疫苗與水痘 (Varicella)疫苗接種，應盡可能於病患移植前至少3周前完成
    • 同住家屬及親密接觸者注射這些疫苗1個月內，若皮膚出現紅疹或水疱，應避免接觸患者，直到症狀緩解
  • 家中有嬰兒接種輪狀病毒疫苗，照顧者在2星期內也應注意排泄物處理及手部衛生，避免傳染病毒給免疫低下病人

Splenectomy

  • 計畫性切除：建議於術前10-14天前接受肺炎鏈球菌疫苗、B型嗜血桿菌疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗及流感疫苗
  • 非計劃性切除：術後14天後始盡早接種疫苗

考古題

專師

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內科醫師

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內專考古題感染科試題

  1. 食媒性疾病，以下哪些配對最不正確？
    A. Listeriosis與乳酪
    B. Campylobacter jejuni與未煮熟雞肉
    C. Salmonella與生雞蛋
    D. Norovirus與生蠔或污染的水
    E. Q fever與生牛肉
  • in medicine
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EID

up:: 專師考試解題

Scrub typhus 恙蟲病

致病原

  • 恙蟲病立克次體Orientia tsutsugamushi（Rickettsia tsutsugamushi）

流行病學

世界流行概況

- 恙蟲病在世界的地理分布相當廣泛，流行區域呈現三角區域（tsutsugamushi triangle），該區域的三個頂點分別為：日本北部、澳洲北部、巴基斯坦及阿富汗，此三個頂點連線所畫出的範圍，為恙蟲病流行之區域。此區域涵蓋熱帶及溫帶地區，甚至海拔3000多公尺高度之喜馬拉雅山上都有此病的分布。
 - 恙蟲病為亞洲臨太平洋區域，包含韓國、中國、日本、臺灣、菲律賓等常見的地方性流行傳染病，多數病例發生在東南亞、印尼、中國、日本、印度和澳大利亞北部的農村地區。

臺灣流行概況
  • 恙蟲病為第四類法定傳染病，全年皆有恙蟲病病例發生，歷年通報數自4至5月開始呈現上升，6至7月達高峰，9至10月出現第二波流行，==花東及離島地區==病例數較多。

傳染窩

  • 恙蟎的動物宿主有囓齒類、哺乳類（羊、豬、狗、貓）、鳥類等，其中以==囓齒類鼠類==為主，並可長期保菌和傳播恙蟲病立克次體（O. tsutsugamushi）
  • 感染立克次體的恙蟎，會經由卵性遺傳而代傳立克次體，並於其四個發育期中，即卵、幼蟲、若蟲、成蟲各階段均保有立克次體，成為永久性感染

傳染方式

  • 恙蟲病的病媒為恙蟎（Mite），屬於蛛形綱（Arachnida）
  • 幼蟲（chigger）相當微小，肉眼幾乎看不見
  • 恙螨會停留於草叢中，伺機攀附到經過的動物或人類身上，宿主遭具傳染性的恙蟎幼蟲叮咬，經由其唾液使宿主感染立克次體
  • 不會直接由人傳染給人
  • 在臺灣，恙蟲病的病媒主要是地里恙蟎（Leptotrombidium deliense）

臨床症狀

  • 猝發且持續性高燒、頭痛、背痛、惡寒、盜汗、淋巴結腫大、恙蟎叮咬處出現無痛性的焦痂（eschar）
  • 一週後皮膚出現紅色斑狀丘疹
  • 有時會併發肺炎或肝功能異常
  • 在沒有經過適當治療的病患中，死亡率可高達60%

潛伏期

  • 恙蟲病潛伏期為6至21天，通常為9至12天

傳染期

  • 人為恙蟲病的偶然宿主，不會經由人直接傳染給人，恙蟎的感染主要來自動物宿主。

感受性及抵抗力

  • 感受性為非特異性，患者康復後對感染之 O. tsutsugamushi 同型株會產生長期的免疫反應，但對異型株只有短暫的免疫力
  • 若在數月內受到異型株感染只會產生溫和的症狀，但超過1年後感染，則會產生典型的疾病症狀
  • 若恙蟲病已為地方性疾病，生活在該地區的人，可能會感染多次恙蟲病，但通常為良性或不發生症狀的感染

治療及預後

  • 治療方法：四環黴素類抗生素，需遵從醫囑使用
  • 預後
    • 未經治療，死亡率可達60%
    • 經妥適治療後死亡率小於5%

預防方法

避免被恙蟎附著叮咬
  • 避免暴露於恙蟎孳生的草叢環境
  • 若至郊區、戶外活動或工作必須接觸草叢環境時，應做好個人防護措施，包括穿著長袖衣褲、手套、長筒襪及長靴等保護性衣物，並將褲管紮入襪內；於衣物及皮膚裸露部位可使用政府主管機關核可含DEET、Picaridin或IR3535之防蚊藥劑，並依照標籤指示說明使用
  • 離開草叢環境後應儘速沐浴並更換全部衣物，避免恙蟎的附著和叮咬，以降低感染風險。
消滅恙蟎
  • 在特殊地區（如：營地周圍的地面、植物、礦坑建築物）和恙蟲病地方性流行的地區可使用有效的環境衛生用藥（百滅寧、第滅寧、賽滅寧、撲滅松等）
剷除雜草以消除恙蟎孳生地，尤其在住宅附近、道路兩旁以及田埂等草叢區域
  1. 剷除的雜草及垃圾應焚燒或掩埋。
  2. 除草時需做好個人防護措施。
  3. 如情況容許，可用焚燒法減低恙蟎密度。
進行滅鼠工作，避免鼠類孳生

居家防鼠三不政策：
1. 不讓鼠來－封住屋子周圍之鼠洞及空隙，以防止老鼠進入屋內
2. 不讓鼠吃－食物收藏於適當的封閉容器內，以免引來老鼠覓食
3. 不讓鼠住－居家環境保持清潔，勿堆積雜物，以免提供老鼠躲藏與築巢的處所

如有出現疑似恙蟲病症狀，應儘速就醫並告知醫師旅遊史，或有無出入郊區、草叢等暴露史，以供醫師診斷參考

Murine typhus 地方性斑疹傷寒

致病原

  • Rickettsia typhi

流行病學

  • 地方性斑疹傷寒遍布全世界，以亞熱帶和熱帶地區較多，主要發生在有大量老鼠存在，且人與鼠居住在同棟或鄰近的建築物之地區，季節性高峰出現在夏末及秋天
  • 臺灣屬於散發病例

傳染窩

  • 鼠類和一些小哺乳類動物
  • 在自然界以「鼠－蚤－鼠」的循環方式維持傳播，此時鼠為傳染窩（通常為Rattus rattus和R. norvegicus），但在老鼠為不顯性感染
  • 在臺灣傳染媒介為印度鼠蚤 (Xenopsylla cheopis)，或是貓蚤 (Ctenocephalides felis)，此兩種蚤寄生於==貓、狗、家鼠==身上

傳染方式

  • 具傳染性的鼠蚤（通常為Xenopsylla cheopis）在吸血時排出立克次體而污染了叮咬部位或其他新鮮的皮膚傷口
  • 偶爾也有因吸入乾了的蚤糞而感染的病例
  • 小袋鼠、貓和其他野生或家中動物均可受感染且具有自限性，但這些動物可傳送具傳染性的蚤類給人
  • 貓蚤 (Ctenocephalides felis) 也是一種可能的媒介

潛伏期

  • 1～2週，通常為12天

傳染期

  • 不會直接由人傳染給人
  • 一旦感染蚤體，則可在蚤體中終生存在（約可長至一年）

感受性及抵抗力

  • 一旦得病後即具有終身免疫力

臨床症狀

  • 感染地方性斑疹傷寒的患者大部分有頭痛、畏寒、疲勞、發燒、肌肉酸痛和出疹等現象，但是症狀都比流行性斑疹傷寒溫和
  • 50%-80%病患會有出疹情形，約在發病第5天出現，並會持續1-4天，先出現在軀幹，然後向周圍擴散，但很少出現在手掌及脚掌
  • 大多數患者可自行康復，但部分個案可能會有嚴重症狀，若未妥善治療，可能導致肝臟、腎臟、心臟、肺臟與腦等器官的傷害
  • 急性腎衰竭、呼吸衰竭等併發症可能會發生，但不常見

治療及預後

治療方式
  • 首選藥物為 doxycycline
  • 當遇到可能是地方性斑疹傷寒的病患時，可立即給予適當的治療，不需等實驗室診斷確定後才予以治療
預後
  • 死亡率小於百分之五

預防方法

  1. 進行蚤類防治：
    • 隨時注意家中貓狗等寵物的健康，預防跳蚤上身。如發現家中貓狗等寵物有蚤類寄生，建議諮詢獸醫師之協助，或依獸醫師指示施用除蚤藥物
    • 在鼠穴入口處及鼠徑上灑佈殺蟲粉劑（如合成除蟲菊精類、有機磷劑或氨基甲酸鹽類）等以滅蚤，滅蚤後再施行滅鼠
    • 注重居家環境及個人衛生
  2. 進行鼠類防治：居家防鼠的三不政策
    • 不讓鼠來：封住屋子周圍之老鼠洞及所有空隙，以防止老鼠進入屋內。一般房屋的門窗必須裝有金屬紗網或鐵柵，其孔徑不可超過一公分。如果木質門戶下被鼠咬囓，應加裝鐵片覆蓋。
    • 不讓鼠吃：將食物與飲水收藏於適當的封閉容器內，以免引來老鼠覓食而造成污染。含有食物的垃圾不可隔夜置放，如果無法馬上丟棄，應該將垃圾桶加蓋以免引來老鼠。食具與廚具應於使用完畢以後儘快清洗，並保持廚房與居處的清潔。時常清洗住家地板。
    • 不讓鼠住：住家附近盡量不要堆積雜物，而屋內陳設應力求簡單，經常保持清潔；天花板、夾壁及地板等應盡量避免具有夾層或縫隙，以免供給老鼠躲藏與築巢的處所。

Q fever

致病原

  • 貝氏考克斯菌 (Coxiella burnetii)
    • 型態呈多形性，可為球桿狀、桿狀、球狀等，大小約0.2–0.4μm × 0.4–1.0μm，為革蘭氏陰性菌，可使用吉耶姆薩氏染色法（Giemsa stain）鑑定
    • C. burnetii可形成類似內孢子的結構，對環境具有高度抵抗性，能耐熱且耐乾燥，對一般消毒劑也有抗性，可長期穩定存在於環境中。
    • C. burnetii的lipopolysaccharide（LPS）具有抗原變異（phase/antigenic variation）的特性，在人、動物及蜱（壁蝨）體內新分離的C. burnetii為表現phase I antigen，毒力較強；經雞胚胎卵黃囊連續繼代後，會轉變為phase II antigen，毒力也會減弱
    • C. burnetii為==低毒力高感染性==的病原，吸入低於==10個病原體==就有可能造成感染，美國疾病控制與預防中心（US CDC）因此將C. burnetii列為實驗室高風險性感染的病原體

流行病學

  • 許多文獻指出Q熱的通報及確定病例數應較實際發生之病例數為低，因為很多病患臨床表現不具特異性，與其他疾病難以鑑別診斷
  • Q熱高危險群包括獸醫、毛皮業者、農場員工、屠宰場員工、畜牧業者及相關研究人員等，尤其是經常接觸牲畜（山羊、綿羊、牛隻等）的工作者
  • 惟Q熱是可以藉由==空氣傳染==的疾病，故即使病患未有直接動物暴露史，也無法排除感染Q熱的可能性

傳染窩

  • C. burnetii分布遍及全世界，動物宿主的種類相當多，以綿羊、山羊及牛隻為主要宿主，其他包括貓、狗等寵物及家禽、家畜、鳥類、野生動物與蜱（壁蝨）等也會感染
  • 蜱所攜帶的C. burnetii可透過經卵傳播（transovarial transmission）及跨蟲期傳播（transstadial transmission）在蜱的體內代代相傳，這些特性使蜱成為野生動物中傳播Q熱的重要病媒
  • 動物感染Q熱通常沒有症狀，但可能會造成懷孕的動物==流產、死產或不孕==；這些動物的胎盤組織、羊水、死胎及子宮排出物等含有大量的病原體，若未妥善處理且隨意掩埋，即可能污染環境而成為人類感染Q熱的重要感染源

傳染方式

  • 人類感染Q熱主要是因為==吸入==含有病原體的空氣微粒或塵埃；通常是因為感染動物排出體外的胎盤組織、羊水、子宮排出物、乳汁、排泄物等污染土壤，再藉由空氣微粒或塵埃傳播病原
    • 歐盟疾病預防與控制中心（ECDC）資料顯示，Q熱高風險區域為感染源半徑==5公里==內之範圍
  • 破損的皮膚、黏膜接觸到感染動物的胎盤組織、羊水、子宮排出物、乳汁、排泄物等，或其他被病原體污染之物品
  • 直接由人傳染給人的情況相當罕見，可能的傳染途徑為：
    1. 輸血或器官移植
    2. 垂直傳染或週產期傳染（perinatal transmission）

潛伏期

  • 自3至30天不等，通常為2至3週

臨床症狀

  • 人類感染Q熱後的臨床表現差異甚大，可能是不顯性感染或無症狀感染，也可能會出現發燒、畏寒、盜汗、頭痛、身體不適、肌肉酸痛等非特異性症狀
  • ==肝炎或肺炎==也是急性Q熱常見的臨床表現
  • 大多數急性Q熱的病患，病後通常可產生==持久的免疫力==
  • 少數感染急性Q熱的病患，主要是患有心臟瓣膜疾病、血管缺損（vascular defects）者，可能於日後發展為病程較嚴重的==慢性Q熱==，主要的臨床表現為心內膜炎與血管感染（vascular infection）

感受性及抵抗力

  • 一般人皆有感受性，均有可能感染，感染後可能獲得終生免疫力
  • 有心臟瓣膜疾病、血管缺損（vascular defects）病史（如動脈瘤）、接受血管移植手術（vascular grafts）、懷孕婦女、免疫功能不全者，感染急性Q熱後有較高的風險發展為慢性Q熱

治療

  • Doxycycline

預防方法

一般民眾
  1. 避免與動物親密接觸，尤其是正於分娩或產後期間之山羊、綿羊、牛隻等動物。接觸動物後應立即清潔雙手
  2. 生乳及相關乳製品必須經過滅菌處理後才能食用
  3. 若需協助動物分娩，應穿戴口罩及手套等個人防護裝備（personal protective equipment, PPE），並儘量避免直接接觸動物之血液、胎盤組織、羊水及子宮排出物等
高危險群 ─ 獸醫、毛皮業者、農場員工、屠宰場員工、畜牧業者及相關研究人員等，尤其是經常接觸牲畜（山羊、綿羊、牛隻等）的工作者
  1. 工作過程中若可能接觸到感染性物質，應穿戴適當的個人防護裝備（PPE），如實驗衣、護目鏡、口罩及手套等
  2. 口罩及手套等消耗性防護裝備必須銷毀，實驗衣等防護裝備則應經過高壓滅菌消毒後再清洗，以避免污染其他衣物；且不可攜帶受到汙染之衣物返家
  3. 妥善處理動物的排泄物及胎盤、羊水、死胎等相關組織及器官
  4. 飼養動物（尤其是山羊、綿羊、牛隻）的畜牧場或農場，應避免設立於人口密集區域
  5. 依據「衛生福利部感染性生物材料管理作業要點」，病原體C. burnetii屬於第三級危險群（Risk Group 3, RG3），並應遵循管制性病原相關管理規定辦理
如有出現疑似Q熱症狀，應儘速就醫並告知醫師旅遊史，或有無出入飼養動物之農、畜牧場等暴露史，及是否為Q熱高風險職業別等相關資訊
預防接種
  • 我國目前未引進人類Q熱疫苗
  • 人類Q熱疫苗目前僅於澳大利亞取得許可證，且主要用於高危險群；此外，由於曾暴露Q熱病原菌者若接種疫苗可能會引起嚴重的過敏反應，接種疫苗前應先接受相關測試
  • 若計畫前往發生流行疫情的國家，出國前應至旅遊醫學門診諮詢評估；建議至澳大利亞工作之職業高風險者可考慮於該國接種Q熱疫苗，且於接種前應接受相關測試是否曾經暴露病原菌

Leptospirosis 鉤端螺旋體病

致病原

  • 鉤端螺旋體菌屬 (Leptospires) 為螺旋菌科 (Spirochaetales)，致病性鉤端螺旋菌屬於Leptospira interrogans菌種，現今已被鑑識出之血清型約有277種

流行病學

  • 在世界各地，不論鄉村或城市，已開發或開發中國家，除了極地之外，皆有鉤端螺旋體病發生
  • 此病易發生於野外經常接觸可能受感染動物排泄物污染之水源或屠體組織之工作者，如：農民、礦工、獸醫、畜牧業者、漁民及軍隊等
  • 於人群中爆發流行原因，為接觸到受感染動物污染之水源（例：河流、湖水等），尤其是在污染區從事野外活動－游泳、露營、運動等
  • 洪水氾濫後常見爆發性流行

傳染窩

  • 幾乎所有的哺乳類動物，包括野生動物或家畜，如：鼠類、狗、牛、豬等

傳染方式

  • 可經由==食入或接觸==受感染動物之尿液或組織污染的水、土壤、食物而感染
  • 當人們工作（農夫、衛生下水道工程人員或維修人員、礦工）、游泳、戲水或野營時，經由皮膚傷口、口咽黏膜、眼結膜、鼻腔或生殖道的==傷口==感染

臨床症狀及診斷

  • 鉤端螺旋體病的臨床病程變化大，大多數病人的症狀輕微或無症狀，但有些病人的症狀嚴重而且可能致命，疾病持續時間從幾天到三週以上，完全康復則需要幾個月的時間
  • 鉤端螺旋體病引起的症候群通常分為==非黃疸型==及==黃疸型==兩類，大多數病人為非黃疸型
  • 非黃疸型臨床病程分為分急性期和免疫期
    • 急性期：自暴露後514天開始，通常持續29天
      • 主要特徵為急性發熱性菌血症（acute febrile bacteremia）
      • 常見症狀包括：發燒、寒顫、肌肉痛特別是（小腿和下背部）以及頭痛（後眼眶和額葉區域）
      • 較少見症狀包括：肝脾腫大、淋巴結腫大、咽炎、肌肉僵硬、呼吸音異常以及軀幹或脛前皮疹
      • 部分病人會有結膜充血情形，且不具膿性分泌物，少部分病人會有結膜下出血的情形
    • 免疫期：通常持續約7天，但不超過30天
      • 少數病人會在急性期後出現免疫期，另有極少數病人不會有急性期症狀而直接出現免疫期症狀
      • 感染者可能短暫從輕微疾病症狀中恢復，但隨後出現更嚴重的疾病表現
      • 免疫期在血液中可測得抗體，但已無法驗出病原，惟在尿液中仍可能測得病原體
      • 免疫期可能出現之症狀通常以再次發燒、頭痛和肌肉痛開始，伴隨噁心、嘔吐和腹痛
      • 無菌性腦膜炎是免疫期的特徵，約有一半的病人會出現頭痛、頸部疼痛或僵硬等症狀，視乳頭水腫並不常見，症狀通常在1~2天內消退，極少狀況下可持續三週
      • 單側或雙側葡萄膜炎（Uveitis）是免疫期的另一個臨床表徵，並且可能會復發，最常見的症狀是前葡萄膜炎，其表現為角膜邊緣發生眼部急性或慢性疼痛（insidious pain）及發紅；較不常見以單眼或雙眼之無痛性視力變化為表現的後葡萄膜炎
  • 黃疸型鉤端螺旋體病又稱為韋爾氏症（Weil's disease）
    • 佔有症狀個案約5%～10%，臨床上常出現黃疸伴隨發燒及腎衰竭，還可能出現急性呼吸窘迫症候群（ARDS）伴隨肺出血、心肌炎伴隨心電圖異常以及橫紋肌溶解症，結膜充血也很常見
    • 出現嚴重症狀之感染者，可能進展至多重器官衰竭或死亡，其致死率約5%～15%，出現肺出血症狀之感染者，其致死率可能超過50%
    • 孕婦感染後病原體可經胎盤傳播給胎兒，造成胎兒死亡或流產的風險超過50%
  • 使用抗生素治療時，須注意Jarisch-Herxheimer reaction，通常在治療後24小時內發生，因短時間內細菌大量死亡釋放出內毒素而出現發燒、寒顫、噁心、嘔吐、頭痛、心跳過速、低血壓、呼吸過速、皮膚潮紅、肌肉痛等暫時性症狀，須和過敏反應或是敗血症等致命性情況加以區別
  • 對於符合臨床條件之病患，應評估是否有鉤端螺旋體之可能暴露風險因子與活動接觸史（如：曾暴露汙水、淤泥或鼠類等動物之接觸史），如懷疑患者染鉤端螺旋體，適時提供患者妥適治療等處置措施
  • 目前國內已有鉤端螺旋體快篩檢驗試劑上市且領有有效許可證，可作為篩檢輔助診斷工具；惟無論使用何種篩檢試劑檢驗，仍必須使用血清抗體檢測，以顯微凝集試驗 (MAT) 進行確認判定

潛伏期

  • 通常為10天，範圍包含2~30天

傳染期

  • 人與人間直接傳染極為罕見，螺旋體可經由尿液排除達一個月或更長，因此病人的污物（尤其是尿液）須小心處理

感受性及抵抗力

  • 人體對此病的感受性是一般的，感染後可能產生免疫，但當再度遭遇不同的血清型別，並不保證不會再度感染

治療

抗生素治療
  • 症狀輕微者：可使用口服抗生素治療，例如doxycycline, amoxicillin, ampicillin或azithromycin
  • 症狀嚴重者：應靜脈注射penicillin G或第三代cephalosporins
支持性治療
  • 嚴重的病患應給予積極的支持性治療，特別針對出現低血壓、出血、腎功能異常及呼吸窘迫等嚴重症狀，如及時介入呼吸器使用及透析治療，可降低難治性休克、肺出血以及急性腎損傷所造成的死亡風險

預防方法

  1. 教導民眾此疾病的傳染途徑，避免在可能遭受污染的水中游泳或涉水；當工作必須暴露於病源環境時，採用適當的防護措施
  2. 保護高風險工作者，提供長靴、手套及圍裙
  3. 避免接觸可能遭受污染的水或土壤
  4. 進行滅鼠工作，保持居家環境清潔
  5. 隔離被感染的動物，避免其尿液污染環境
  6. 對畜養之動物施打疫苗。衛生單位如接獲動物防疫單位通知畜養之動物（如寵物）檢驗為陽性，請提供飼主及相關接觸者（如動物照顧者）以下衛教訊息，以降低感染之風險
    • 避免接觸動物之尿液、血液或組織，如需接觸，建議採用適當的防護措施（如長靴、手套），並於接觸後洗手
    • 如需清理動物污染的表面或尿液時，建議使用1:10的家用含氯漂白水進行消毒
    • 請飼主遵循獸醫師之建議使用動物用藥及相關措施
    • 如民眾於暴露該動物後30天內有發燒、肌肉痠痛或頭痛等疑似鉤端螺旋體感染症狀，建議儘速就醫，並提供醫師相關接觸史

Dengue 登革熱

致病原

  • 由黃病毒科（Flaviviridae）黃病毒屬（Flavivirus）中的登革病毒亞屬所引起
  • 分為==Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ==四種血清型別，而每一型都具有能感染致病的能力

流行病學

  • 目前全世界約有一半人口，約近39億人生活在登革熱流行區，每年約有3.9億人感染登革熱，其中約9,600萬人出現不同嚴重程度之臨床症狀
  • 全球登革熱流行的地區，在1970年之前，只有9個國家經歷過嚴重的登革熱流行疫情
  • 目前已在世界衛生組織所在區域之非洲、美洲、東地中海、東南亞及西太平洋地區，超過100個國家中流行，其中又以美洲、東南亞和西太平洋地區影響最為嚴重，其中亞洲地區佔全球疾病負擔的70％
  • 台灣非登革熱流行區，是境外移入後造成本土傳播引起

傳染窩

  • 一般認為人與病媒蚊間的傳播循環為主要的傳染途徑
  • 在馬來西亞西部與西非，另有==猴子與病媒蚊==間的傳播循環報告，亦即是森林傳播循環（forest transmission cycle）
  • 近年分別在千里達及緬甸的仰光發現埃及斑蚊可在自然狀況下將登革熱病毒經卵傳至下一代，只是陽性率較低（分別為1/158 及 5/199）。在西非也從森林中之雄蚊分離出登革病毒，顯示登革病毒在自然界可以經卵傳遞。但是這種垂直傳播循環在登革病毒的自然生態循環上到底占有多大份量則尚待評估。

傳播方式

人與病媒蚊的傳播循環
  • 臺灣重要的病媒蚊為==埃及斑蚊（Aedes aegypti）及白線斑蚊（Aedes albopictus）==
  • 人被帶有登革病毒的病媒蚊叮咬而受到感染
  • 當病媒蚊叮咬處於可傳染期之登革熱病人後，亦會被病毒感染，此被感染的蚊子再叮咬其他健康人，則造成社區中的傳播
其他罕見之可能傳播途徑
  • 依WHO資料顯示，母親懷孕時感染登革熱，登革病毒可能於孕程中或生產時==垂直傳染==給胎兒，造成胎兒早產、低出生體重和死亡
  • 另登革病毒亦有可能透過受感染的==血液（如輸血、器官移植、針扎等）或性行為==傳播，但上述這些途徑造成傳播情形均極為罕見

潛伏期

  • 典型登革熱的潛伏期約為3-14天，通常為4-7天

臨床症狀

  • 每個人的體質不一樣，感染登革熱時，可引起宿主不同程度的反應，從輕微或不明顯的症狀，到發燒、出疹的典型登革熱，或出現嗜睡、躁動不安、肝臟腫大等警示徵象，甚至可能導致嚴重出血或嚴重器官損傷的登革熱重症
  • 而典型登革熱的症狀則是會有==突發性的高燒、頭痛、後眼窩痛、肌肉痛、關節痛及出疹==等現象
  • 若是先後感染不同型別之登革病毒，有更高機率導致較嚴重的症狀，如果沒有及時就醫或治療，死亡率可以高達==20%以上==
診斷條件 警示徵象 登革熱重症的診斷條件
住在或旅行到登革熱流行區出現==發燒==加以下至少==兩項==：
- 噁心、嘔吐
- 出疹
- 疼痛
- 血壓帶試驗陽性
- 白血球低下
- 任何警示徵象

實驗室確診登革熱
(在沒有血漿滲漏時特別重要)		 - 腹部疼痛及壓痛
- 持續性嘔吐
- 臨床上體液蓄積
- 黏膜出血
- 嗜睡、躁動不安
- 肝臟腫大，超出肋骨下緣2公分
- 實驗室檢查：血比容增加伴隨血小板急速下降

*需嚴密監控及醫療介入**		 1. 嚴重血漿滲漏導致
- 休克（登革休克症候群）
- 體液蓄積伴隨呼吸窘迫
2. 嚴重出血（由臨床醫師評估認定）
3. 嚴重器官損傷
- 肝臟（GOT或GPT大於或等於1,000IU/L）
- 中樞神經系統：意識受損
- 心臟及其他器官

治療照護

  • 目前沒有特效藥物可治療登革熱，以症狀治療為主

預防方法

  • 登革熱是一種「社區病」、「環境病」，且病媒蚊對於叮咬對象無選擇性，一旦有登革病毒進入社區，且生活周圍有病媒蚊孳生源的環境，就有登革熱流行的可能性，所以民眾平時應做好病媒蚊孳生源的清除工作
  • 民眾平時也應提高警覺，了解登革熱的症狀，除了發病時可及早就醫、早期診斷且適當治療，亦應同時避免再被病媒蚊叮咬，以減少登革病毒再傳播的可能
一般民眾的居家預防
  1. 容器管理與孳生源清除（請參閱「登革熱/屈公病教戰手冊」）
    1. 清除不需要的容器，如為無法自行處理的大型廢棄容器（如廢棄輪胎、浴缸或水族箱等）請聯繫環保單位清潔隊協助清運。
    2. 把暫時不用的花瓶、容器等倒置，使用時加蓋或以細紗網密封。
    3. 家中的花瓶和盛水的容器必須每週清洗一次，清洗時要記得刷洗內壁。
    4. 家中的陰暗處、地下室、屋簷排水槽或水溝應定期巡檢與清理。
  2. 家中應該裝設紗窗、紗門；睡覺時可掛蚊帳或使用捕蚊燈，避免蚊蟲叮咬。
  3. 平日至市場、公園或菜果園等戶外環境，宜著淺色長袖衣物，並在身體裸露處或衣物上使用政府主管機關核可含DEET、Picaridin或IR3535之防蚊藥劑。
清除孳生源四大訣竅－澈底落實「巡、倒、清、刷」
  1. 「巡」─經常巡檢，檢查居家室內外可能積水的容器。
  2. 「倒」─倒掉積水，不要的器物予以回收清除。
  3. 「清」─減少容器，使用的器具也都應該澈底清潔。
  4. 「刷」─刷除蟲卵，收拾或倒置勿再積水養蚊。
防蚊措施
  1. 出國或至登革熱流行地區時，應做好自我保護措施：
    1. 選擇裝有紗窗、紗門或空調設備的居住場所。
    2. 戶外活動時，應穿著淺色長袖衣褲，身體裸露部位或衣物上使用政府主管機關核可含DEET、Picaridin或IR3535之防蚊藥劑。另如有防曬需求，建議先塗抹防曬乳，間隔15分鐘後再使用防蚊液。
  2. 建議懷孕婦女如無必要應暫緩前往國內外登革熱流行地區，若必須前往請做好防蚊措施，避免病媒蚊叮咬。
登革熱流行地區返回後請自我健康監測14天，如有發燒、頭痛、後眼窩痛、肌肉痛、關節痛、骨頭痛、出疹等疑似症狀，請儘速就醫，並告知醫師您旅遊活動史與暴露史，利於醫師診斷
預防可能經輸血感染登革熱之暫緩捐血措施
  1. 自登革熱流行地區離境，暫緩捐血4週。
  2. 登革熱確定病例痊癒無症狀後4週，才可再捐血。
  3. 確定病例之接觸者（包括住家、工作場所有登革熱患者或住家、工作環境被強制噴藥者），暫緩捐血4週。

Measles 麻疹

致病原

  • 麻疹病毒（Measles virus）

傳染窩

  • 人為唯一之宿主及傳染窩

傳染方式

  • 經由==空氣、飛沫==傳播或是直接與病人的鼻腔或咽喉分泌物==接觸==而感染

臨床症狀

  1. 前驅症狀：發高燒、鼻炎、結膜炎、咳嗽 (3C) 和在發燒3-4天後口腔下臼齒對面內頰側黏膜上出現==柯氏斑點（Koplik spots）==
  2. 紅疹：前驅症狀3-4天柯氏斑點出現後，會繼續發燒，並且再過24-48小時後典型的斑丘疹出現於==耳後==，再擴散至整個臉面，然後慢慢向下移至軀幹第2天和四肢第3天，皮疹在3-4天的時間內會覆蓋全身，並持續4-7天
    • 病人出疹時病情最嚴重，且發燒至最高溫
    • 皮疹出現3-4天後，熱度與皮疹即開始消退
    • 皮疹退了以後，會出現鱗屑性脫皮及留下褐色沉著
  3. 約5-10％之患者因==細菌或病毒重覆感染==而產生併發症，併發症包括==中耳炎、肺炎與腦炎==

預防方法

  • 衛生教育：宣導按時接種疫苗之重要性。
  • 預防接種：
    1. 注射含麻疹活性減毒的疫苗後，可以使95％以上的人產生主動免疫
    2. 常規預防接種時程：出生滿12個月及滿5歲至入國小前各接種一劑麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗（MMR）

Mpox

疾病介紹

  • 1958年猴痘病毒(Mpox virus)首次從研究用猴子身上被發現，因此該病被命名為「猴痘」，為避免造成對疾病或特定族群的誤解或歧視，另於2024年2月1日更名為「M痘」
  • M痘病毒屬痘病毒科 (Poxviridae)，正痘病毒屬 (Orthopoxvirus)
  • 主要由==齧齒動物和靈長類動物==傳播給人，屬==人畜共通傳染病==
  • M痘病毒可分為第一分支 (Clade I) 和第二分支 (Clade II)，又各自分為Ia、Ib、IIa和IIb兩子分支，==IIb==為自2022年5月起全球疫情主要流行株，而==Ib==為2023年底於中非地區新興流行株
    • 第一分支比第二分支病毒更容易傳播且嚴重度高，第一分支致死率約為10%，而第二分支致死率約為1%
    • 2022年5月疫情開始至2025年1月底，以IIb分支為主的確認感染M痘的129,537病例中，約283人死亡（致死率約0.2%），且絕大多數症狀輕微
    • 新興的Ib分支，疫情集中在剛果民主共和國 (DRC) 東部省分，致死率約0.2%
    • Ia分支病毒株致死率約2.5-3%，在1歲以下兒童致死率高至4-5%

流行病學

  • 目前地區性流行 (endemic) 國家包括貝南、喀麥隆、中非共和國、剛果民主共和國、加彭、迦納（僅有動物病例）、象牙海岸、賴比瑞亞、奈及利亞、剛果、獅子山共和國與南蘇丹
  • 2003年美國出現M痘病例，是非洲地區之外首次M痘病例報告，累計47名病例，大多數患者曾接觸受到M痘病毒感染的進口寵物鼠而感染
  • 2022年5月14日，英國衛生單位接獲2例家庭群聚M痘病例通報，病患並無旅遊史，也無境外移入確定病例之接觸史，隨後歐洲與北美洲其他國家陸續通報確定病例，世界衛生組織(WHO)於7月23日第1次宣布M痘疫情列為「國際關注公共衛生緊急事件」(PHEIC)
    • 截至2024年7月全球累計至少121國報告逾10萬例確診，WHO於2023年5月11宣布結束PHEIC，轉向發展長期管理及抑制傳播等策略，疫情風險仍在，尤其是在MSM族群與性工作者
  • 2022-2023中非地區病例數急劇上升，主要來自剛果民主共和國報告之病例數，其與第一分支 (Clade I) 相關，於2023年3月剛果民主共和國首次記錄到透過==性接觸傳播之第一分支 (Clade I)== M痘病毒，WHO於2024年8月指出剛果民主共和國於2023年起報告病例數大幅增加，2024年報告病例數已超過2023年總數，超過15,600例，死亡人數為537例，而其中Ib分支病毒株已蔓延至多個鄰近國家：蒲隆地、肯亞、盧安達及烏干達等
    • WHO於2024年8月14日再次宣布M痘疫情為「國際關注公共衛生緊急事件(PHEIC)」，並於2025年2月25日召開「國際衛生條例第3次緊急委員會」，決議考量目前疫情仍嚴峻，DRC等國疫情規模仍不明確，且國際間報告Ib分支感染國家數倍增，宣布M痘疫情仍維持「國際關注公共衛生緊急事件(PHEIC)」
  • 流行病學資料顯示，個案年齡中位數介於29-41歲間，逾9成為男性，主要但不限於MSM，約5成同時有HIV感染，約8成個案於潛伏期內有性接觸史
  • 有關我國M痘疫情，2022年6月出現首例境外移入M痘確診個案，2023年2月出現首例本土M痘確診個案，疫情在2023年5月至6月間達高峰，之後逐漸趨緩，截至2025年3月20日累計確診455病例（426例本土及29境外移入）

傳染窩

  • 目前尚不清楚M痘病毒在自然界的保毒宿主(reservoir)為何
  • 在非洲，多種動物均可被M痘病毒感染，如繩松鼠、松鼠、剛比亞巨鼠、睡鼠和靈長類動物
  • 某些證據顯示，非洲原生的齧齒目動物如剛比亞巨鼠或松鼠，可能是M痘病毒的保毒宿主

傳播方式

  • 密切或親密接觸：
    • ==密切接觸==確定個案的==皮疹、瘡痂、體液==造成人與人之間的傳播，例如經由親密接觸之性行為，包括：口交、肛交或陰道性交，或接觸M痘患者生殖器（陰莖、睾丸、陰唇及陰道）或肛門、與M痘患者進行擁抱、按摩和親吻，以及==長時間的面對面接觸==等
    • 接觸到感染者呼吸道分泌物、損傷的皮膚或黏膜或被污染物品而感染
    • 產婦若感染M痘病毒，可經胎盤垂直傳染給胎兒，或於產程中因接觸而傳染
  • 人畜共通傳播：
    • 直接接觸受感染動物的血液、體液、損傷的皮膚或黏膜而被感染
    • 被咬傷或抓傷
    • 食用受感染的動物肉類
  • 飛沫傳播
    • 雖一些研究指出M痘病毒可於患者呼吸道飛沫中發現，且於實驗室動物模型證實，然現實生活中，顯示M痘病毒經由呼吸道傳播予他人之可能性很低
    • 飛沫傳播需在長時間面對面接觸情境下較容易發生，因此執行會產生飛沫微粒 (aerosol) 之醫療措施且未著適當個人防護之醫護人員，及親密接觸之同住家人才有較大的感染風險
    • 目前各國指引建議M痘患者附近有其他人時應佩戴口罩，另建議照顧 M痘患者的人員（護理人員、醫護人員等）使用適當的個人防護裝備
    • ==Ib==型別病毒株可能透過性行為和==家庭接觸==等人際接觸傳播，造成年輕成人和兒童等族群感染，其透過呼吸道分泌物等飛沫傳播之風險仍需待進一步研究調查

潛伏期

  • M痘的潛伏期約為1-21天，通常為6-13天

臨床症狀

  • 症狀與天花相似，但病情較輕微
  • 症狀包括發燒、畏寒/寒顫、出汗、頭痛、肌肉痛、淋巴腺腫大（如耳週、腋窩、頸部或腹股溝等處）、極度倦怠
    • 最常見的症狀為皮疹，91%出現任一種皮疹、52%出現全身性皮疹、52%出現生殖器皮疹，50%出現發燒，0.9%病患無症狀
    • 和2022年前之病患症狀相比，表現較不典型，包括皮疹最早出現於生殖器或會陰部，且不一定會擴散至身體其他部位、皮疹數目較少、發燒等前驅症狀較不明顯，因此在就醫時容易與其他性傳染病混淆，臨床診斷時需提高警覺
  • 發燒一至三天後出現皮膚病灶，通常自==臉部==蔓延致身體其他部位，四肢比軀幹更常見
  • 皮膚病灶出現後會依斑疹 (macules)、丘疹 (papules)、水泡 (vesicles)、膿疱 (pustules) 階段變化，最終結痂(crust)脫落，嚴重病患疹子數目可達數千
  • 症狀持續==2-4週==，大多數個案可於幾週內康復
  • ==兒童及免疫功能低下者==尤其容易重症，併發症包括繼發性細菌感染、肺炎、敗血症等
  • 2022年5月這波疫情，目前經PCR確診之樣本均為第二分支(II)病毒，病患典型症狀包括：發燒、皮膚病灶如皮疹、斑疹、斑丘疹、水泡、膿疱等，以及淋巴腺腫大（如耳周、腋窩、頸部或腹股溝等處）等

治療照護

  • 大多數M痘病患的病程為自限性(self-limiting)，因此以輸液治療與維持營養等支持性療法為主，以減輕症狀和併發症
  • 目前有數種藥物可用於治療，但僅建議==嚴重病患或免疫低下者==使用
    • 我國已採購並配置抗病毒藥物 (Tecovirimat) 提供國內M痘==重症患者、嚴重免疫不全者、兒童族群（特別是一歲以下的嬰兒）、孕婦及哺乳婦女==使用
Tecovirimat
  • 歐洲藥品管理局於2022年核准治療天花抗病毒藥物tecovirimat用於治療正痘病毒屬的天花、M痘及牛痘，同時也可用於治療因接種天花疫苗而產生的併發症
  • 使用tecovirimat治療天花相關病毒的臨床資料正在進行中，2個用來評估tecovirimat治療M痘個案的療效及安全性的隨機臨床研究之初步結果顯示，tecovirimat是安全的，但==不會縮短M痘輕中症個案病灶消退的時間==
  • Tecovirimat可在緊急狀況下以「試驗用新藥(investigational new drug, IND)」模式用於治療M痘病患
  • Tecovirimat在治療嚴重免疫功能低下（包括晚期HIV）患者的M痘的療效尚未確定，需待進一步臨床試驗
  • Tecovirimat作用機制為干擾正痘病毒屬==表面蛋白質 (VP37)==，以抑制病毒正常繁殖、減慢感染傳播，有==口服膠囊與靜脈注射==兩種劑型，成人劑量為600mg每12小時一次，共使用14天
Vaccinia Immune Globulin Intravenous (VIGIV)
  • VIGIV是針對天花病毒的靜脈注射免疫球蛋白，美國FDA核准其用於治療接種天花疫苗後之併發症，亦可在緊急狀況下以「試驗用新藥(investigational new drug, IND)」模式用於治療正痘病毒屬病毒感染病患

預防方法

  • 降低人畜共通傳播風險：前往M痘病毒流行地區時，避免接觸齧齒動物和靈長類動物以及生病或死亡動物，所有食物必須徹底煮熟後才能食用
  • 降低人際間傳播風險：
    1. 針對陽性個案應啟動接觸者追蹤，並隔離曾接觸之哺乳類動物寵物。避免與M痘感染者接觸，避免出入可能與不特定人士密切接觸之社交活動等高風險場域，並請全程使用保險套。目前流行病學資料顯示此波疫情主要在男男性行為族群中傳播，然包括性接觸在內的任何密切接觸均有感染風險，因此除應避免與陌生人發生性行為或親密接觸、避免多重性伴侶外，良好手部衛生亦可降低感染風險。
    2. 醫療院所照護疑似或確定病例時依循標準防護措施、接觸傳染防護措施及飛沫傳染防護措施。採檢/醫療照護人員請依「醫療機構因應M痘感染管制措施指引」選擇適當之個人防護裝備。
    3. 由於確診個案精液中曾檢出病毒DNA，雖目前尚未確定是否具有傳染力，仍建議男性病患於出現症狀後三個月內應避免各種性行為，或全程使用保險套。
  • 如有任何疑似症狀，應及時就醫，並告知旅遊史與接觸史
  • 疫苗接種：
    • 台灣自1956年起進行全國民眾之種痘，自1979年起即停止牛痘接種
    • MVA-BN (JYNNEOS/Imvamune/IMVANEX)
      • 適用於12歲以上感染M痘之風險族群；未滿12歲兒童，則依據美國緊急使用授權(EUA)，允許具M痘感染風險者使用
      • 曾有高風險接觸之密切接觸者在==最後一次接觸4天內==給予暴露後預防接種(Post-exposure prophylaxis, PEP)；如接觸者尚未出現M痘相關症狀，可延長至==14天內==接種，可減緩發病後症狀
      • 我國已採購M痘疫苗JYNNEOS供操作正痘病毒屬之==實驗室==人員、與確診M痘個案曾有任何形式性接觸之==高風險接觸者==、具==高風險性行為者==（例如：多重性伴侶、性交易服務者、於營業場所發生性行為者等）；過去==曾罹患性病==；或==性接觸對象有前述任一情形者==、照顧M痘確診個案之醫療照護與清消人員，以及==協助疑似M痘個案檢體採檢或執行M痘疫苗接種作業人員==等為對象進行接種
      • 依據國外文獻資料顯示，完整接種2劑M痘疫苗的保護力達==9成==，接種1劑也有約==4-8成==的保護力

考古題

專師

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內科醫師

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  • in medicine
  • 2 min read

Infections in Immunocompromised Hosts

source: Pocket Medicine, 2022

  • Many Pts have ≥1 risk (eg, DM, ESRD, transplant, extremes of age)
  • Accurate dx of opportunistic infections and targeted Rx key in this population
  • The following is not an exhaustive list, but a delineation of common or classic etiologies

Tuberculosis

source: Pocket Medicine, 2022, 台灣肺結核診治指引第七版

Definitions

  • Primary: new Mycobacterium tuberculosis (TB) in a naïve host; symptomatic or asymptomatic; 90% of infected normal hosts will never develop clinically evident disease
  • Latent: well-controlled infection without clinical or radiographic evidence of active disease; can persist for years to decades
  • Reactivated: activation of latent; more likely in the setting of immunosuppression.
  • Milliary: disseminated lympho-hematogenous spread due to primary or reactivated TB
  • Multidrug-resistant (MDR): resistant to isoniazid (INH) & rifampin. Can occur as 1° infxn.
  • Extensively drug-resistant (XDR): resistant to INH, rifampin (RIF), fluoroquinolones (FQ), and at least one of amikacin, kanamycin, or capreomycin

中樞神經系統感染

Source: Pocket Medicine, 2022

up:: 專師考試解題

急性細菌性腦膜炎

定義

  • 腦/脊髓周圍組織的發炎
  • 通常起源於鼻咽部（血行播散）、菌血症或直接接種（手術、鄰近感染、創傷、異物［如腦脊液分流管］）
細菌性腦膜炎中的微生物學 (NEJM 2011;364:2016)
病原體
Streptococcus pneumoniae (30-60%) 常見於有前驅感染（菌血症、肺炎、心內膜炎）患者

抗藥性_S. pneumoniae_:
- 約40%對PCN抗藥（即使是中度抗藥也很麻煩）
- 約10%對第三代頭孢菌素抗藥
Neisseria meningitidis (10-35%) 主要見於年齡小於30歲的患者，常伴有瘀點或紫斑

在無脾症、補體缺乏、HIV、SCT、未接種疫苗者中風險增加

建議所有11-18歲的青少年、HIV感染者、無脾症者、C5-9缺乏者接種疫苗
Haemophilus influenzae (<5%) 無脾症、補體缺乏、HIV、SCT、未接種疫苗、腦脊液漏、創傷/手術、乳突炎患者中風險增加

建議所有兒童接種疫苗；發病率顯著降低
Listeria monocytogenes (5-10%) 在免疫抑制（類固醇使用、移植）、老年人、惡性腫瘤、孕婦、肝硬化患者中增加
爆發常與受污染的乳製品和生蔬菜有關
GNBs (1-10%) 在與醫療保健相關的腦膜炎中較常見（如_Escherichia coli_、Klebsiella、Pseudomonas aeruginosa）
Staphylococci (5%) 前驅感染（心內膜炎、菌血症）、CNS手術後、異物（腦脊液分流管、硬膜下幫浦）相關
混合感染 應懷疑顱旁感染灶或腦脊液漏、CNS手術後感染

臨床表現 (Lancet 2016;339:16)

  • 頭痛 (84%)、發燒 (74%)、頸部僵硬 (74%)、畏光、GCS <14 (71%)、噁心 (62%)、癲癇發作 (23%)；95%患者有以下4種症狀中的2種：頭痛、發燒、頸部僵硬、意識改變
  • 老年人和免疫抑制患者的表現可能不典型（如沒有發燒的嗜睡）

體檢 (CID 2002;35:46; Am J Emerg Med 2013;31:1601)

  • 頸部僵硬（靈敏度 30%，特異性 68%）、Kernig’s sign（靈敏度 5%，特異性 95%）、Brudzinsk’s sign（靈敏度 5%，特異性 95%）、Jolt’s sign（頭痛隨水平轉動惡化）（靈敏度 64%，特異性 43%）
  • ± 局部神經病學發現（約30%；偏癱、失語症、視野缺損、顱神經麻痺）
  • ± 頭頸耳鼻喉發現：鼻竇壓痛、清澈鼻漏（腦脊液漏）
  • ± 皮膚和關節發現：瘀點疹（N. meningitidis）、生殖器或口腔潰瘍（HSV）、伴隨關節積液的關節炎（N. meningitidis）

細菌性腦膜炎的順序管理

  • 血液培養，開始經驗性抗生素，考慮使用類固醇（見下文）
  • 如有適應症，進行頭部CT檢查（見下文）
  • 儘快進行腰椎穿刺（如果沒有禁忌症）；如果在開始抗生素後約4小時內獲得腦脊液培養，結果不太可能會改變

診斷研究 (NEJM 2017;388:3036)

  • 在使用抗生素前進行2次血液培養
  • 在健康宿主的細菌性腦膜炎中，白血球計數 >10,000 的機率超過90%
  • 如果有1個以上的高風險因素，如免疫抑制、CNS疾病史、新發癲癇發作、局部神經學發現、乳頭水腫、GCS <15，則需在腰椎穿刺前進行頭部CT以排除腫瘤效應 (CID 2004;39:1267)
  • 腰椎穿刺並測量前壓 (NEJM 2006;355:e12)
  • 將腦脊液送檢進行細胞計數和分類、葡萄糖、蛋白質、革蘭氏染色、細菌培養
  • 根據臨床懷疑進行額外的腦脊液研究：抗酸桿菌染色/培養（或MTb PCR）、隱球菌抗原、真菌培養、VDRL、PCR（HSV、VZV、腸道病毒）、細胞學
  • 腦脊液革蘭氏染色的靈敏度為30-90%；如果腰椎穿刺在使用抗生素前進行，培養的靈敏度為80-90%，但如果懷疑為細菌性腦膜炎，抗生素應不延遲使用
  • 2的規則：腦脊液白血球>2000、葡萄糖<20、蛋白質>200，對細菌性腦膜炎的特異性超過98%
  • 如適當抗生素治療48小時後無臨床反應或腦脊液分流，則需重複腰椎穿刺
  • 次世代定序技術可提高診斷率 (NEJM 2019;380:2327)
腦膜炎中典型的腦脊液發現
類型 外觀 壓力（cm H2O） WBC/mm³ 主導類型 Glc（mg/dL） TP (mg/dL)
正常 清澈 9-18 0-5 淋巴細胞 50-75 15-40
細菌性 渾濁 18-30 100-10,000 多形核細胞 <45 100-1000
結核性 渾濁 18-30 <500 淋巴細胞 <45 100-200
真菌性 渾濁 18-30 <300 淋巴細胞 <45 40-300
無菌性 清澈 9-18 <300 多形核細胞 → 淋巴細胞 50-100 50-100

細菌性腦膜炎的經驗性治療 (Lancet 2012;380:1693)

50歲以下成人 Ceftriaxone + vancomycin（濃度15-20），考慮靜脈注射acyclovir
50歲以上成人 Ceftriaxone + vancomycin + ampicillin，考慮靜脈注射acyclovir
免疫抑制者 [Cefepime或meropenem] + vancomycin ± ampicillin（如果已使用meropenem，則不需要ampicillin），考慮靜脈注射acyclovir和真菌覆蓋
醫療相關感染（如手術、腦脊液分流管） [Cefepime或meropenem或ceftazidime] + vancomycin
  • 可能的話，應根據敏感性或當地的抗藥模式使用針對病原體的治療
  • 確認適當的劑量，因為腦膜炎中通常需要更高的劑量（但可能需要根據腎功能進行調整）
  • 類固醇：如果病原體未知，建議在開始抗生素前或與其同時使用dexamethasone靜脈注射10毫克，每6小時一次，連續4天。對於S. pneumoniae和GCS 8-11的患者有最大的益處（神經殘疾和死亡率降低約50%）。避免使用於隱球菌感染（NEJM 2016;374:542）。
  • 預防性措施：對於N. meningitidis的密切接觸者，使用rifampin（600 mg口服，每日兩次，持續2天）或ciprofloxacin（500 mg口服，一次）或ceftriaxone（250 mg肌肉注射，一次）
  • 預防措施：在排除N. meningitidis之前，採取飛沫隔離措施

無菌性腦膜炎

定義

  • 臨床/實驗室證據顯示腦膜發炎，但細菌培養（腦脊液及血液）結果為陰性

病因學 (Neurology 2006;66:75)

  • 病毒性：腸病毒是最常見的原因（夏季/秋季；皮疹、腸胃道症狀、上呼吸道感染症狀），HIV、HSV、VZV、腮腺炎、淋巴細胞性脈絡腦膜炎病毒（與齧齒動物接觸）、腦炎病毒、腺病毒、小兒麻痹病毒、CMV、EBV、西尼羅河病毒
  • 局部細菌感染：腦/硬膜外/硬膜下膿瘍，中樞神經系統敗血性血栓靜脈炎
  • 治療過的細菌性腦膜炎
  • 其他感染：結核、真菌（隱球菌、球黴菌）、萊姆病、梅毒、鈎端螺旋體病
  • 腫瘤：顱內腫瘤（或囊腫）、淋巴瘤性或癌性腦膜炎
  • 藥物引起的腦膜炎：NSAIDs、靜脈注射免疫球蛋白、抗生素（TMP-SMX、penicillin）、抗癲癇藥
  • 系統性自體免疫疾病：SLE、類肉瘤、貝賽特氏病、乾燥綜合症、類風濕性關節炎
  • Mollaret's：反覆性淋巴細胞性腦膜炎，會自己緩解（通常為HSV-2）

診斷

  • 進行腰椎穿刺以進行腦脊液分析：病毒性病因中常見淋巴細胞增多症（見上方腦膜炎中的典型腦脊液發現表格）
  • 考慮腦脊液細胞學和腦部/脊髓MRI以評估是否有惡性腫瘤
  • 如果腦脊液檢查無所發現且經驗性治療無改善，在適當情況下考慮進行血清自體免疫及病毒檢測

經驗性治療

  • 懷疑為細菌性腦膜炎：參見上方細菌性腦膜炎的經驗性治療
  • 懷疑為病毒性腦膜炎：如果懷疑為HSV腦膜腦炎 → 靜脈注射acyclovir
  • 病因不明：考慮開始經驗性細菌性腦膜炎治療，同時觀察並等待腦脊液檢查結果

腦炎 (NEJM 2018;379:557)

定義

  • 腦實質發炎，特徵為腦功能受損（意識改變、神經缺損），通常由原發性病毒感染或病毒感染後發炎引起

病因學 (特定病因在<20%的病例中找到; Neurology 2006;66:75; CID 2008;47:303)

  • HSV-1：所有年齡/季節。如果治療後症狀復發，考慮為病毒復發或自體免疫性腦炎，因為數週後自體免疫疾病的發病率很高 (Lancet Neurol 2018;17:760)
  • VZV原發性感染或再活化：± 水泡疹；所有年齡（偏向老年人），所有季節
  • 蟲媒病毒：評估病媒蚊/地理暴露。蚊子：日本腦炎、西尼羅河病毒。
  • 腸病毒（coxsackie, echo）：上呼吸道感染/腸胃道症狀前驅；夏末/秋初達高峰
  • 其他感染：CMV、EBV、HIV、JC病毒、麻疹、腮腺炎、狂犬病、腺病毒、流感病毒、萊姆病
  • 非感染性：自體免疫/副腫瘤（抗NMDAR、抗Hu、抗Ma2、抗CRMP5、抗mGluR5），感染後脫髓鞘（例如，ADEM）

臨床表現

  • 發燒 + 意識狀態改變（輕微至嚴重）、癲癇發作、局部神經缺損、腦膜腦炎中的頭痛

診斷研究 (CID 2013;57:1114)

  • 腦脊液分析：淋巴細胞增多症；HSV（95% 敏感度和特異度）、VZV的PCR；根據風險因素考慮其他PCR檢查（CMV/EBV、HIV、JC病毒、腺病毒/腸病毒、西尼羅河病毒）
  • 如果腦脊液檢查無所發現且經驗性HSV/VZV治療無改善，在適當情況下考慮檢測自體免疫病因及血清病毒檢測
  • MRI（如果無法進行則使用CT）；HSV：顳葉；西尼羅河病毒和Powassan病毒：丘腦高信號
  • EEG排除癲癇；腦炎中的發現非特異性（HSV的顳葉重點）

治療

  • HSV/VZV：Acyclovir 10 mg/kg 靜脈注射，每8小時一次；考慮經驗性治療，因為機率較高

考古題

專師

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內科醫師

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CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) / SARS-COV-2 INFECTION

Source: Pocket Medicine, 2022; 台灣診治指引第二十八版

up:: 專師考試解題

微生物學與流行病學

  • 透過呼吸道顆粒在人與人之間傳播；無症狀與症狀前的傳播可能發生
  • 潛伏期：最長可達14天，從暴露到症狀出現的中位時間為4-5天
  • 確診病人發病==前2天==即可能具傳染力
  • 確診病人上呼吸道檢體可持續檢測SARS-CoV-2核酸陽性平均達==兩週==以上，且下呼吸道檢體檢出病毒的時間可能更久
  • 輕症個案在發病==10日後==即無法從上呼吸道檢體成功培養出病毒（部分重症個案或免疫不全者可能延長至20日），此時這些個案的病毒量均很低（ Realtime PCR Ct 值高），目前也沒有證據顯示此時這些個案能傳播疾病

HIV/AIDS

source: Pocket Medicine, 2022

Definition & Clinical Manifestations

  • Acute HIV: rash, lymphadenopathy, fever, oral ulcers, pharyngitis, myalgias, diarrhea
    • Presents ˜2-6 wk after exposure; not all HIV infections result in symptoms of acute HIV
  • AIDS: HIV + CD4 <200/mm3 or AIDS-defining opportunistic infection (OI) or malignancy

菌血症

Source: Pocket Medicine, 2022

up:: 專師考試解題

定義

  • 原發性菌血症：由於病原菌直接接種血液而引起的血流感染
  • 中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）：周邊和導管培養中生長出相同菌株的菌血症（CID 2009;49:1）
  • 繼發性菌血症：其他部位的感染（例如，尿路感染、肺炎、結腸炎等）擴散至血液
  • 污染：血液培養中生長的細菌，但不代表真實感染

Skin and soft tissue infections

Definitions

  • Cellulitis: infection of dermis and subcutaneous tissue characterized by erythema, warmth, tenderness, and swelling; often occurs as a result of skin breaches (JAMA 2016;315:3)
  • Skin abscess: subcutaneous collection of pus
  • Staph toxic shock syndrome: rapid onset fever, rash, hypotension, and multiorgan injury. Staph aureus culture are not necessary for diagnosis. Often associated with packing (tampon, nasal packing). Management may require surgical debridement + antibiotics

Latent tuberculosis infection

source: Pocket Medicine, 2022; 台灣肺結核診治指引

Whom to screen

  • 一個月內新生兒：都要治療
  • Open TB：都要檢查
  • Smear (-), culture (+)：<13歲、免疫力低下接觸者和同住家人要檢查
  • Culture(-)：照CXR即可
  • 肺外結核、指標個案<5歲：≥5歲接觸者照CXR
  • 1個月至未滿2歲：TST x 2 (一個月內、暴露滿八週後且與前次間隔八週）
    • 判讀標準：已打BCG ≥ 10mm，未打BCG, HIV, 接受anti-lymphokines 或其他免疫抑制治療者 ≥ 5mm為陽性
    • 治療期滿後TST < 5mm再補打BCG
  • 2歲以上：暴露滿八週後IGRA

HIV長效針劑

CDC申請條件

  • 18歲以上成人。
  • 近6個月內HIV病毒量<50 copies/mL。
  • 每日口服藥物有困難者，並請敘明理由，如：
    • 吞嚥藥物有困難。
    • 有生理或心理等疾病，不適合每日服藥。
    • 口服藥物產生副作用（如：暈眩、嘔吐等）。
    • 其他
  • 同意配合進行2個月一次的注射。
  • 未感染B型肝炎病毒。
  • 過去無病毒抑制失敗、未對CAB或RPV具有已知或疑似抗藥性。
  • 未使用會與CAB或RPV有明顯藥物交互作用之藥物。
  • 女性未懷孕或未有備孕計畫。
  • 潛伏結核感染（LTBI）檢驗為陰性，或已完成TB/LTBI治療。

專師考試解題

專師考試感染科試題

解題方法

down:: Sepsis_zh
down:: UTI_zh
down:: Antibiotics
down:: CNS_zh
down:: SSTI_zh
down:: HIV_zh
down:: IE_zh
down:: COVID
down:: Pneumonia
down:: EID
down:: Vaccine

其他資源

人體正常菌叢
常見致病菌
登革熱
內專考古題
其他的去CDC網站應該都找得到答案…

105

  1. 下列何項痰液培養結果較能確診是由該病原體所引起的肺炎？ #medicine/pneumonia
    (A) Staphylococcus epidermis
    (B) Non-tuberculosis mycobacterium
    (C) Mycobacterium tuberculosis
    (D) Candida albicans

  2. 一位 56 歲女性因陳舊性腦中風住在安養中心，長期放置導尿管，機構人員於例行性尿液檢查發現有白血球及細菌，但無發燒及泌尿道感染症狀，下列處置何者最適當？ #medicine/UTI
    (A) 立即給予口服抗生素治療
    (B) 立即送至急診室做進一步診治
    (C) 送尿液細菌培養，若陽性則給予靜脈抗生素治療
    (D) 可先行觀察，若有發燒或泌尿道感染症狀再處理

  3. 關於嚴重敗血症的 early goal-directed therapy ( EGDT )，下列敘述何者正確？ #medicine/sepsis
    (A) 若液體復甦無反應，vasopressin 為首選藥
    (B) 在六小時內開始執行 EGDT 能降低死亡率
    (C) 膠質溶液優於晶質溶液
    (D) 應維持 ScvO2 > 60%、MBP > 65 mmHg

  4. 為避免手術部位感染，預防性抗生素投注最佳時機為何時？ 並應於何時停用？ #medicine/OP
    (A) 術前 30 分鐘，術後 24 小時內停用
    (B) 術前 1 小時，術後 36 小時內停用
    (C) 術前 30 分鐘，術後 48 小時內停用
    (D) 術前 1 小時，術後 72 小時內停用

  5. 下列哪些數值符合成人系統性發炎反應症候群 ( systemic inflammatory response syndrome )的診斷標準 ( criteria )？ #medicine/sepsis
    ① 體溫 < 36 °C ② PaCO2 < 40 mmHg ③ 心跳 > 110 次/分鐘 ④ WBC > 12,000/mm3 ⑤ 呼吸 > 20 次/分鐘 ⑥ WBC < 3,000/mm3
    (A) ① ② ③
    (B) ② ③ ⑥
    (C) ④ ⑤ ⑥
    (D) ① ④ ⑤

  6. 下列何者為敗血性休克的初期血流動力學變化? #medicine/sepsis
    (A) 肺微血管楔壓 ↑、心輸出量 ↓、全身血管阻力 ↓
    (B) 肺微血管楔壓 ↓、心輸出量 ↑、全身血管阻力 ↓
    (C) 肺微血管楔壓 ↓、心輸出量 ↓、全身血管阻力 ↑
    (D) 肺微血管楔壓 ↓、心輸出量 ↓、全身血管阻力 ↓

  7. 病危的病人因 Pseudomonas aeruginosa 引起之肺炎，優先選擇之抗生素不包括下列何者？ #medicine/antibiotics
    (A) Cefepime®
    (B) Piperacillin/tazobactam®
    (C) Meropenem®
    (D) Ampicillin/sulbactam®

  8. 一位 48 歲女性患有糖尿病，因頻尿、左腹痛、發燒三天而至門診求治，身體檢查左腰肋有觸碰疼痛，血壓 86/52 mmHg、心跳 102 次/分、CBC 的 WBC：17,000/uL、U/A 的WBC > 100/HPF，下列處置何者不適當？ #medicine/UTI
    (A) 進行血液、尿液培養
    (B) 考慮進行腹部超音波
    (C) 安排住院，開始抗生素治療
    (D) 進行下泌尿道感染診斷

  9. 有關退伍軍人症 ( Legionellosis )，下列敘述何者不正確？ #medicine/pneumonia #medicine/Legionella
    (A) Legionella 是嗜氧革蘭氏陰性桿菌，主要是 Legionella pneumophilia 與人類感染有關
    (B) 傳染方式是飛沫傳染，通常經由吸入受汙染水源而致病，潛伏期為 2 至 10 天
    (C) 免疫力低下病人容易感染此菌，使用第三代頭孢子素 ( 如 ceftriaxone ) 可有效治療
    (D) 醫院供水系統中發現該病菌時，可用二氧化氯 (chlorine dioxide ) 或銅-銀離子交換 (copper-silver ionization) 進行消毒

  10. 關於 aminoglycoside 副作用之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/antibiotics
    (A) 應保持良好水化以預防腎毒性
    (B) 一般治療劑量下不會引起耳毒性
    (C) 年紀大病人較易發生腎毒性
    (D) 停藥後須繼續監測聽力約 3-4 週

  11. 一位68 歲女性病患接受十二指腸穿孔手術後送到加護病房，使用呼吸器支持，血壓為90/40 mmHg，心跳每分鐘 120 次，中心靜脈壓是 2 mmHg，乳酸值為 8 mmol/L，血紅素是 13 g/dL，關於此病患的輸液治療，以下何者為是？ #medicine/sepsis
    (A) 初始應至少給予每公斤 30 ml 的晶體溶液 ( crystalloids )
    (B) 建議使用大量膠質溶液 ( 如 Hydroxylethyl starch ) 取代晶體溶液 ( 如 Ringer acetate )
    (C) 積極輸血，可以提高存活率
    (D) 使用白蛋白 ( albumin ) 治療與晶體溶液治療之預後較好

  12. 一位 50 歲女性，近日因腹痛、噁 心、嘔吐、發燒、白血球增加 而入院，經診斷為急性腹膜炎併發敗血性休克及腎衰竭，進入加護病房治療，以下關於休克的處置何者正確？ #medicine/sepsis
    (A) 應積極利用輸液治療和升壓劑 ，維持平均動脈血壓在 55 mmHg 以上
    (B) 可以先用 norepinephrine 當第一線的升壓劑 ( vasopressor )
    (C) 低劑量的 dopamine 可以保護腎臟
    (D) 單獨使用 vasopressin 當作升壓劑

  13. 敗血性休克的病患容易有器官衰竭的現象，新版的敗血症定義建議用 SOFA score ( sequential organ failure assessment score ) 來評估器官失調的數量以及敗血症的嚴重度，下列何種參數不屬於 SOFA score？ #medicine/sepsis
    (A) Glasgow coma score
    (B) prothrombin time/partial thrombplastin time
    (C) bilirubin
    (D) mean arterial pressure

通論

  1. 陳先生 23 歲，過去健康情況良好，無服藥及藥物過敏史，主訴近兩週倦怠、流鼻水、咳嗽、少量痰，體溫 37.8 °C 、脈搏 96 次 / 分、呼吸 18 次 / 分、左下肺呼吸音呈爆裂音( crackles )，胸部 X 光呈現左下肺葉間質性浸潤，最可能的診斷為何？ #medicine/pneumonia
    (A) Legionnaire’s disease
    (B) Mycoplasma pneumoniae
    (C) bronchiectasis
    (D) streptococcus pneumoniae

  2. 臨床尿路感染最常見的菌種為下列何者？ #medicine/UTI
    (A) Escherichia coli
    (B) Klebsiella
    (C) _Staphylococcus saprophyticus
    (D) Proteus

  3. 一位  20  歲男性現役軍人，因發燒、意識不清送醫，其腦脊髓液檢查結果為WBC：400 cells/mm3 、lymphocyte：85%、PMN：15%、sugar：92 mg/dL  ( 其血中sugar 110 mg/dL ) 、protein ：20 mg/dL，最可能是哪一類型的腦膜炎？ #medicine/CNS
    (A) 隱球菌
    (B) 結核菌
    (C) 病毒性
    (D) 細菌性

  4. 敗血性休克 ( septic shock ) 為下列哪一類休克？ #medicine/sepsis
    (A) cardiogenic shock
    (B) distributive shock
    (C) obstructive shock
    (D) hypovolemic shock

  5. 有關脾臟膿瘍 ( splenic abscess ) 之敘述，下列何者正確？ #medicine/GI
    (A) 常見且為致命的疾病
    (B) 多發性膿瘍比單發性膿瘍的死亡率低
    (C) 脾臟腫大並非典型症狀
    (D) 須接受脾臟切除手術以根除病源

  6. 關於中央靜脈導管相關血流感染 ( central line associated blood stream infection )，下列何者最不適當？ #medicine/CRBSI
    (A) 置放中央靜脈導管時，對病人之規定為使用最大無菌面防護，從頭到腳全身覆蓋
    (B) 即使確實執行手部衛生，確實消毒，使用最大面積無菌覆蓋防護
    (C) 應儘量避免使用鼠蹊部位置放中央靜脈導管
    (D) 碘酒加酒精比 2% chlorhexidine gluconate 消毒為佳

  7. 下列何者不是常見的腸道內細菌？ #medicine/microbiology
    (A) Clostridium difficile
    (B) Escherichia coli
    (C) Enterococcus faecium
    (D) Staphylococcus aureus

外科

  1. 有關骨科手術部位感染 ( surgical site infections, SSIs ) 之敘述，下列何者正確？ #medicine/OP
    (A) 接受人工關節置換手術，術後一年內的感染都視為 SSIs
    (B) 為減少 SSIs，預防性抗生素應於手術劃刀前一天給予
    (C) Staphylococcus epidermidis 是骨科感染最常見的細菌
    (D) 與細菌性生物膜有關的感染，常會造成嚴重全身感染症狀

  2. 江先生 60 歲，糖尿病 20 年，三天前接受肝膿瘍手術，術後因突然高燒 38.5 °C 、寒顫、呼吸過速、心搏過速、低血壓等，經血液培養後發現有念珠菌感染 ( Candida albicans )，下列敘述何者錯誤？ #medicine/fungus
    (A) 可以選擇 fluconazole ( 6 mg/kg/day ) 治療
    (B) 可以選擇 amphotericin B ( 0.6 mg/kg/day ) 治療
    (C) 藥物使用到血液培養呈陰性反應，且感染症狀消失為止算起再加上 7 天
    (D) 念珠菌感染的可能原因是病人皮膚有損傷使念珠菌趁機而入

  3. 有關手術後併發症之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/OP
    (A) 術後 48 小時內的發燒最常見原因為肺擴張不全
    (B) 術後呼吸道最常見的併發症是肺炎
    (C) 外科手術部位感染最常發生在術後 4-6 天
    (D) 術後病人使用呼吸器後 48 至 72 小時易發生肺部感染

  4. 有關脾臟切除後致死性脾切除後感染 ( overwhelming post-splenectomy infection, OPSI )之敘述，下列何者正確？
    (A) 發生的危險性只在脾臟切除後兩年內
    (B) 重型地中海貧血、鐮刀型血球貧血症的病人危險性最大
    (C) 引起 OPSI 最主要的細菌是革蘭氏陰性菌，如 E. Coli
    (D) 脾臟切除後，由於抗體無法與細菌結合，因此巨噬細胞無法作用

  5. 針對反覆泌尿道感染治療的抗生素，下列何者具抑制乙醯輔酶 A 的作用？ #medicine/antibiotics
    (A) nitrofurantoin
    (B) trimethoprim
    (C) sulfamethoxazole
    (D) sulfisomidine

  6. 下列何者不是蜂窩組織炎和皮膚炎的鑑別診斷？ #medicine/SSTI
    (A) 蜂窩組織炎的症狀主要為痛，皮膚炎的症狀主要為癢
    (B) 細菌培養，蜂窩組織炎常為 Staphylococcus aureus，皮膚炎常為正常
    (C) 抽血檢查白血球，蜂窩組織炎為上升，皮膚炎為正常
    (D) 蜂窩組織炎為體溫上升，皮膚炎為體溫正常

106

  1. 關於以下 4 種旅遊接觸史與 4 種疾病相互配對，下列何者正確？ #medicine/EID #medicine/scrub_typhus #medicine/Leptospira
    (A) 蚊蟲叮咬：恙蟲病 登革熱、日本腦炎
    (B) 水災後赤腳清理污泥：登革熱 Burkholderia pseudomallei
    (C) 中東旅遊：新型冠狀病毒
    (D) 台灣山區旅遊：鉤端螺旋體 恙蟲病

  2. 下列哪些是一般院內泌尿道感染( urinary tract infection, UTI ) 的常見菌種？
    ① Enterococci ② Staphylococcus aureus ③ Candida ④ Clostridium botulinum #medicine/UTI
    (A) ①②
    (B) ①③
    (C) ②③
    (D) ②④

  3. 根據 2016 年敗血性休克治療指引，除非有心肌缺氧或出血，敗血性休克病人建議血色素至少維持在多少( g / dL ) 以上？ #medicine/sepsis
    (A) 7
    (B) 9
    (C) 10
    (D) 12

  4. 根據2016 年敗血性休克治療指引，除儘量避免低血糖發生外，建議敗血性休克病人血糖值不要高於多少( mg / dL ) ？ #medicine/sepsis
    (A) 110
    (B) 140
    (C) 180
    (D) 250

  5. 下列抗生素與副作用之組合，何者最不適當？ #medicine/antibiotics
    (A) vancomycin – 腎毒性
    (B) gentamicin – 低血鉀
    (C) clindamycin – 腹瀉、偽膜性腸炎
    (D) tetracycline – 光感受性( photosensitivity )

  6. 下列有關泌尿道感染的描述，何者正確？ #medicine/UTI
    (A) 懷孕婦女為避免抗生素副作用，不建議治療
    (B) 老年男性泌尿道感染，常與攝護腺肥大相關
    (C) 男性及女性糖尿病病人併發無症狀菌尿症或泌尿道感染比例相同
    (D) 使用含殺精劑來避孕，不會增加泌尿道感染的危險

  7. 一位 26 歲男性，因複視、口乾、吞嚥困難入院，身體檢查發現雙側眼瞼下垂，雙側瞳孔光反射變差。病人入院前一天曾吃真空包裝滷味食物，疑似肉毒桿菌 (Clostridium botulinum) 感染，下列敘述何者正確？ #medicine/EID #medicine/botulism
    (A) 病況嚴重時需使用呼吸器維持呼吸
    (B) 需使用抗厭氧菌的抗生素如clindamycin治療 三價肉毒桿菌抗毒素
    (C) 發生熱痙攣的機率很高
    (D) 症狀主要與侵犯中樞神經有關 周邊神經

  8. Fever of unknown origin ( FUO ) 的定義( Petersdorf 及 Beeson, 1961 )，不包括下列何者？ #medicine/fever
    (A) 多次發燒
    (B) 體溫大於 38℃
    (C) 持續 2 星期 3
    (D) 經住院檢查超過七天仍查不出原因

  9. 根據2016年敗血性休克治療指引，針對敗血性休克病人處置之建議，下列敘述何者正確？ #medicine/sepsis
    (A) 為爭取治療時效，在補充輸液及升壓劑時，即可同時使用類固醇
    (B) 低劑量滴注 dopamine 保護腎臟以避免腎衰竭
    (C) 需常規放置肺動脈導管 (pulmonary artery catheter) 以精密監測輸液治療
    (D) 如有急性呼吸窘迫症 (ARDS) 呼吸器潮氣量設定目標 6ml/kg predicted body weight ( PBW )

  10. 下列桿菌中，何者會引起偽膜性結腸炎 ( pseudomembranous colitis ) ？ #medicine/CDI
    (A) 大腸桿菌 ( Escherichia coli )
    (B) 艱難梭狀桿菌 ( Clostridium difficile )
    (C) 沙門式桿菌 ( Salmonella )
    (D) 肉毒桿菌 ( Clostridium botulinum )

  11. 一位 46 歲男性至急診求醫，主訴右足部紅腫、疼痛，合併發燒與白血球數上升。經醫師診斷為蜂窩組織炎 ( cellulitis ) ，並給予安排住院，繼續投予抗生素治療。下列哪些情況須考慮病人可能發生壞死性肌膜炎 ( necrotizing fasciitis ) 應照會外科醫師？ #medicine/SSTI
    ① 患部擴大、出現出血性水泡 ( hemorrhagic bullae ) ② 鼠蹊部淋巴腺腫大，引起病人跛行
    ③ 病人持續高燒、血壓偏低，原來患部的疼痛消失④ 輕壓患部，發現皮下氣腫 ( crepitation )
    (A) ① ② ③
    (B) ① ② ④
    (C) ① ③ ④
    (D) ② ③ ④

  12. 一位 28 歲男性，主訴發燒、胸痛與流鼻水三天到急診求治。其身體評估結果如下：體溫39.5℃ ，白血球 9,000 / mm3 ，胸部 X 光顯示兩側下肺葉有支氣管性肺炎浸潤，痰的革蘭氏染色在低倍鏡下發現白血球 30 顆，上皮細胞 2 顆，但未見革蘭氏陰性或陽性細菌，痰培養亦呈陰性。下列何者為最適當的治療？ #medicine/pneumonia
    (A) ampicillin + sulbactam 1.5 g IV q 6 h
    (B) erythromycin 500 mg PO q 6 h
    (C) Cefazolin 1 g IV q 8 h
    (D) Ceftriaxone 1 g IV q 12 h

  13. 根據 2016 年敗血性休克治療指引，對嚴重敗血症及敗血性休克病人，應儘快給予抗生素治療，且首次應於診斷後多少時間內給予？ #medicine/sepsis
    (A) 15 分鐘
    (B) 30 分鐘
    (C) 1 小時
    (D) 2 小時

  14. 有關 A 型肝炎病毒，下列敘述何者錯誤？ #medicine/HAV
    (A) 急性期，IgM anti – HAV ( + )
    (B) 最大的傳染力發生臨床症狀出現後二週
    (C) 經由糞口傳染
    (D) 汙染的食物和飲水可造成大規模流行傳染

  15. 下列何種抗黴菌藥物對麴菌 ( Aspergillus ) 無效？ #medicine/fungus
    (A) amphotericin B
    (B) fluconazole
    (C) voriconazole
    (D) caspofungin

  16. 下列哪些病毒屬於無脂質套膜之病毒，對酒精性乾洗手液消毒之效果較差？
    ① A 型肝炎病毒 ② 輪狀病毒 ③ 冠狀病毒 ④ 愛滋病毒 ⑤ 諾羅病毒 #medicine/IC
    (A) ②③④
    (B) ①②④
    (C) ②④⑤
    (D) ①②⑤

  17. 有關後天免疫不全症候群( AIDS )之伺機性感染，發生下列何種感染的可能性最低？ #medicine/HIV #medicine/Cryptococcus
    (A) 食道念珠菌感染( esophageal candidiasis )
    (B) 肺部隱球菌感染( cryptococcus pneumonia )
    (C) 結核菌性腦炎( tuberculous meningitis )
    (D) 肺囊蟲肺炎( pneumocystis jiroveci pneumonia )

  18. vancomycin 引起相關red man syndrome 副作用，下列敘述何者正確？ #medicine/antibiotics
    (A) 主要與遺傳有關
    (B) 為自體免疫複合物反應
    (C) 特點為臉部潮紅、四肢出現紅疹，但軀幹正常
    (D) 與靜脈滴注藥物時間太快有關，可能引起心跳驟停

  19. 下列何種抗生素在慢性腎衰竭病人不需要減量使用？ #medicine/antibiotics
    (A) macrolide，如erythromycin
    (B) aminoglycoside，如gentamicin
    (C) polymyxin，如colistin
    (D) sulfar drug，如TMP - SMX

通論

  1. 有關退伍軍人症傳染鏈之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/pneumonia #medicine/Legionella
    (A) 嗜肺性退伍軍人菌是一種嗜氧的革蘭氏陰性桿菌
    (B) 水是嗜肺性退伍軍人菌的天然生長處
    (C) 院內感染來源可能來自於空調系統的冷卻水塔
    (D) 嗜肺性退伍軍人菌主要藉由人與人之間互相傳染

  2. 以下何者是最需要優先接受流感疫苗注射的高危險群？ #medicine/influenza
    (A) 血液透析病人
    (B) 6 歲以下的兒童
    (C) 有慢性病的成人
    (D) 長期照護機構中的老人

  3. 一位 47 歲糖尿病男性病人，2 天來喉嚨痛，原以為是感冒，但是出現吞嚥疼痛與困難的症狀日益嚴重，診斷為深頸部感染。以下何者錯誤？ #medicine/SSTI
    (A) 門診第一線口服抗生素治療
    (B) 齒源性感染為主因
    (C) 嚴重者可致死
    (D) 深頸部感染好發在秋冬季節

  4. 一位 40 歲男性脊椎損傷病人，長期使用導尿管，其尿液檢查發現有菌尿症，臨床無發燒及其他症狀，最適當的處理為何？ #medicine/UTI
    (A) 使用抗生素治療格蘭氏陽性菌
    (B) 使用抗生素治療格蘭氏陰性菌
    (C) 使用抗生素治療格蘭氏陽性及陰性細菌
    (D) 不須使用抗生素治療

  5. 身體檢查發現病人腳指頭如右圖，與下列何種診斷的關聯性最小？ #medicine/IE
    (A) 社區性肺炎( community acquired pneumonia )
    (B) 肺部類肉瘤病( pulmonary sarcoidosis )
    (C) 肝硬化 (hepatic cirrhosis)
    (D) 感染性心內膜炎(infective endocarditis)

107

  1. 下列何者不是表皮葡萄球菌( Staphylococcus epidermidis ) 的特性？ #medicine/microbiology
    (A) 屬於凝固酶陰性coagulase negative Staphylococcus
    (B) 容易在乾的物品表面存活
    (C) 致病力比金黃色葡萄球菌強
    (D) 造成人工關節或瓣膜感染

  2. 人體身上常見的正常菌叢分佈配對，下列哪一項不正確？ #medicine/microbiology
    (A) 食道：Pseudomonas aeruginosa ( 綠膿桿菌)
    (B) 大腸：Lactobacillus ( 乳酸菌)
    (C) 口腔：Viridans streptococcus ( 草綠色鏈球菌)
    (D) 皮膚：Staphylococcus epidermidis ( 表皮葡萄球菌)

  3. 依據早期目標導向治療(early goal-directed therapy)，下列敘述何者不適合用來處置敗血症？ #medicine/sepsis
    (A) 維持平均動脈壓( MAP ) ≥ 65 mmHg
    (B) 儘快放置肺動脈導管
    (C) 維持排尿量> 0.5 mL / Kg / hr
    (D) 維持中心靜脈血氧飽和濃度( ScvO 2 ) ≥ 70 %

  4. 有關體溫之敘述，下列何者正確？ #medicine/fever
    (A) 主要負責體溫調節中樞為大腦基底核
    (B) 腋溫所測得之體溫最接近核心體溫
    (C) 肛溫比口溫來的高
    (D) 正常人早上溫度比下午高1 度

  5. 一位 32 歲男性來門診諮詢，近日曾至麻疹疫區旅遊，下列哪一項最能排除個案境外感染麻疹的可能性？ #medicine/measles #medicine/EID
    (A) 幼兒時曾經接種麻疹或 MMR 疫苗
    (B) 出國旅行期間都有戴口罩
    (C) 曾接觸疑似麻疹個案
    (D) 回國已經 3 週 潛伏期最長三週

  6. 針對肺炎，若懷疑為非典型致病原，下列何種肺炎病原菌可用尿液來測量其抗原？ #medicine/pneumonia
    (A) Streptococcus pneumoniae
    (B) Chlamydia pneumoniae
    (C) Mycoplasma pneumoniae
    (D) Legionella pneumophilia

  7. 根據 2017 年美國CDC 疫苗施打諮詢委員會( ACIP ) 的建議，對於一位70 歲COPD 病人施打13 價肺炎雙球菌結合疫苗( PCV - 13 ) ，下列最合適的建議為何？ #medicine/pneumonia #medicine/vaccine
    (A) 每年施打一劑
    (B) 每五年施打一劑
    (C) 僅施打一劑即可
    (D) 此類病人不可施打此疫苗

  8. 針對單純疱疹食道炎( HSV esophagitis ) ，下列敘述何者較不適當？ #medicine/HSV
    (A) 可用acyclovir 治療
    (B) 可用nystatin 治療
    (C) 可用famciclovir 治療
    (D) 內視鏡常見小水泡和周圍界限明顯的潰瘍

  9. 有關A 型肝炎病毒，下列敘述何者最不可能？ #medicine/HAV
    (A) 經由糞口傳染
    (B) 最大的傳染力發生臨床症狀出現 前2週
    (C) 污染的食物和飲水可造成大規模流行傳染
    (D) 急性期，IgG anti - HAV (+)

  10. 下列何者不屬於AIDS ( 後天免疫不全症候群) 之伺機性感染疾病？ #medicine/HIV
    (A) 弓蟲腦膿瘍 (Toxoplasma brain abscess )
    (B) 禽型分枝桿菌淋巴腺炎 (Mycobacterium avium lymphadenitis )
    (C) 巨細胞病毒網膜炎 (Cytomegalovirus retinitis )
    (D) 金黃色葡萄球菌菌血症 (Staphylococcus bacteremia )

    1. 下列何者不屬於現行建議HIV感染病人常規施打之疫苗？ #medicine/HIV #medicine/vaccine
      (A) B 型肝炎疫苗
      (B) A 型肝炎疫苗
      (C) 水痘疫苗
      (D) 流感疫苗

  12. 下列感染症及對應治療抗生素的組合，何者最不適當？ #medicine/antibiotics
    (A) 立克次體感染– doxycycline
    (B) 偽膜性腸炎– metronidazole
    (C) 李斯特菌感染– ampicillin
    (D) 沙門氏菌血症– cefazolin

  13. 有關fluoroquinolones 的副作用，下列何者最不可能？ #medicine/antibiotics
    (A) 心電圖QTc 延長
    (B) 肌腱炎( tendinitis )
    (C) 血糖異常( dysglycemia )
    (D) 光敏感( photosensitivity )

  14. 有關HIV 病人肺囊蟲肺炎( pneumocystis jiroveci pneumonia ) 的敘述，下列何者為非？ #medicine/HIV
    (A) 主要發生在CD4 淋巴球小於200 / μ L 以下的病人
    (B) 常見臨床表現為發燒、咳嗽及黃膿痰、呼吸急促等，胸部X 光為大葉性( lobar ) 肺炎
    (C)以磺胺類藥物trimethoprim / sulfamethoxazole ( TMP / SMZ ) 為第一線治療用藥
    (D) 若治療後CD 4 淋巴球回升至200 / μ L 以上至少3 個月後，可停止TMP / SMX 預防用藥

  15. 典型的病毒性腦膜炎腦脊髓液( CSF ) 檢查結果，下列何者最不可能？ #medicine/CNS
    (A) 腦壓起始壓力( opening pressure ) 上升至100 - 350 mmH2O
    (B) CSF 以中性白血球為主，數目約25 至500 /μL
    (C) CSF Gram ’ s stain 為陰性
    (D) CSF protein 上升至20 - 80 mg / dL

  16. 李先生，57 歲，患有糖尿病，主訴頭痛，嗜睡已一星期。CSF 檢驗值：起始壓力 26 cmH2O，WBC 78 /μ L，neutrophil / lymphocyte ratio 14 / 86，RBC 130 /μ L，protein 184 mg / dL，glucose 12 mg / dL，當時血糖352 mg / dL，病人最可能診斷為何？ #medicine/CNS #medicine/Cryptococcus
    (A) 病毒性腦炎
    (B) 細菌性腦膜炎
    (C) 隱球菌腦膜炎
    (D) 寄生蟲腦炎

  17. 下列何項尿液檢查的結果，與泌尿道感染較無相關？ #medicine/UTI
    (A) 亞硝酸( nitrite )
    (B) 變形紅血球( dysmorphic red blood cells )
    (C) 白血球酯酵素( leukocyte esterase )
    (D) 白血球( white blood cell )

  18. 年輕女性已懷孕3 個月罹患泌尿道感染，不宜使用下列何種抗生素？ #medicine/antibiotics
    (A) fluoroquinolone
    (B) nitrofurantoin
    (C) ampicillin
    (D) cefazolin

外科

  1. 下列廣效性抗生素中，何者是屬於干擾細胞壁合成胜肽類相互交叉連接(transpeptidation) ，以達殺菌效果？ #medicine/antibiotics
    (A) aminoglycosides 類
    (B) β-lactam 類
    (C) quinolones 類
    (D) tetracyclines 類

  2. 一位 66 歲男性，肺膿瘍術後由口插管使用呼吸器七天後，懷疑有呼吸器相關肺炎感染( ventilator associated pneumonia , VAP ) ，有關VAP 之敘述和處置，下列何者適當？ #medicine/pneumonia
    ①此VAP 的病原體多以methicillin - sensitive Staphylococcus aureus 為主
    ②由口插氣管內管比由鼻插管的感染機率低
    ③臨床肺炎感染指數(clinical pulmonary infection score；CPIS)得分超過6分就有可能產生VAP
    ④維持氣管內管之內囊壓力大於20 cm H2O 以預防 VAP
    ⑤抗生素治療的期間至少10 - 14 天
    (A) ①③⑤
    (B) ①②③
    (C) ②③④
    (D) ②④⑤

  3. 下列那一種藥物最適用於治療Pseudomonas aeruginosa 引起的腦膜炎？ #medicine/antibiotics
    (A) cefepime
    (B) cephalothin
    (C) cefoxitin
    (D) cefuroxime

  4. 一位20 歲外國遊客，因不慎跌入農田，急診發現四肢有多處沾到泥土的擦傷，病人自述不知幼年時有無打過破傷風，下列處置何者適當？ #medicine/vaccine
    (A) 只需施打破傷風類毒素( tetanus toxoid )
    (B) 只需施打破傷風免疫球蛋白( tetanus immunoglobulin )
    (C) 破傷風類毒素及破傷風免疫球蛋白兩者都需要施打 免疫球蛋白預防這次，類毒素預防以後中毒
    (D) 破傷風類毒素及破傷風免疫球蛋白兩者都不需施打

  5. 下列有關手術部位感染( surgical site infections , SSI ) 典型病原的敘述，何者正確？ #medicine/OP #medicine/SSTI
    (A) SSI 最常見病原多屬gram - positive cocci
    (B) 下腸胃道手術最常見病原為gram - negative bacilli
    (C) 腔內手術的病原以Anaerobic bacteria 最常見
    (D) 咽喉手術最常見病原為Staphylococcus aureus

通論

  1. 有關手術預防性抗生素之使用，下列敘述何者正確？ #medicine/OP
    (A) 眼睛手術預防性抗生素，首選 gentamicin
    (B) 一般常規手術後為了避免術後感染，48 小時候可再追加一劑抗生素
    (C) 膽道手術預防性抗生素，首選 vancomycin
    (D) 需用預防性抗生素時，應在劃刀後 1 小時內給予

  2. 有關中心導管組合式照護，下列敘述何者為非？ #medicine/CRBSI
    (A) 每天評估是否需拔除導管
    (B) 經管路注入藥物前，應以75 % 酒精棉片用力旋轉擦拭注射帽正面及側面至少5 秒以上
    (C) 於隧道性或植入性中心導管置入部位使用透明敷料時，至少每星期更換敷料一次
    (D) 輸注血液製品或脂肪溶劑之管路，應於輸注起始 48 小時內更換延長管等輸液裝置

108

  1. 有關病原與媒介的配對，下列何者較不可能？ #medicine/EID #medicine/dengue
    (A) 日本腦炎病毒：家蚊(culex)
    (B) 登革熱病毒：斑蚊(aedes)
    (C) 茲卡病毒：家蚊(culex) 跟登革熱的病媒蚊一樣
    (D) 黃斑熱病毒：斑蚊(aedes)

  2. 依據2018年Early Goal Direct Therapy為敗血症休克病人進行輸液治療，下列何者不符合其治療的目標？ #medicine/sepsis
    (A) 維持中央靜脈壓(CVP)在8 – 12 mmHg
    (B) 維持中央靜脈血氧飽和度(SvO2)低於70 %
    (C) 維持尿液量0.5 ml/kg/hr 以上
    (D) 平均動脈壓高於65 mmHg

  3. 有關貓抓病(cat-scratch disease)的描述，下列何者錯誤？ #medicine/EID
    (A) 大部分的病人不會引起發燒
    (B) 引起貓抓病的致病菌是Pasteurella multocida Bartonella henselae
    (C) 臨床表現常有局部的淋巴結腫大
    (D) 症狀可持續數週甚至數個月

  4. 一位46歲女性，患有糖尿病，因頻尿、左腹痛、發燒3天到門診求治，理學檢查發現左腰肋有觸碰疼痛，血壓94/62 mmHg，心跳100次/分，呼吸20次/分，WBC 13,500/mm3，Neutrophil 84%，而尿液沉澱物鏡檢呈現WBC 80-90/HPF，RBC 2-4/HPF，針對下列敘述何者較不適當？ #medicine/UTI
    (A) 診斷為下泌尿道感染
    (B) 應做尿液培養
    (C) 可考慮做腹部超音波檢查
    (D) 可考慮住院治療並進行血液培養

  5. 一位55歲女性，無重大疾病史，於門診主訴咳嗽膿痰、突然發燒、感覺倦怠，胸部X光顯示肺葉浸潤，下列何者為此症最常見致病菌？ #medicine/pneumonia
    (A) Streptococcus pneumoniae
    (B) Mycobacterium tuberculosis
    (C) Klebsiella pneumoniae
    (D) Haemophilus influenzae

  6. 下列何者較不需要接受流感疫苗注射？ #medicine/influenza #medicine/vaccine
    (A) BMI≧40之肥胖者
    (B) 流感流行期之懷孕婦女
    (C) 20-50歲之成年人
    (D) 免疫功能不全者

  7. 一位66歲男性，因最近一週左小腿紅、腫、熱、痛而住院，外表無傷口，最可能是下列何種細菌感染？ #medicine/SSTI
    (A) 金黃色葡萄球菌 Staphylococcus aureus
    (B) 肺炎鏈球菌 Streptococcus pneumonia
    (C) A群鏈球菌 Group A streptococcus
    (D) 表皮葡萄球菌 Staphylococcus epidermidis

  8. 一位30歲男性，無任何病史，主訴1個月前曾至山區露營，因發燒及全身倦怠入院，腹部超音波檢查發現右葉性肝膿瘍，穿刺抽吸為巧克力色膿液，其肝膿瘍最有可能是下列何者感染？ #medicine/GI
    (A) Klebsiella pneumoniae
    (B) Entamoeba histolytica
    (C) Escherichia coli
    (D) Candida albicans

  9. 診斷人類免疫不全病毒(HIV) 感染的常見初步篩檢為何？ #medicine/HIV
    (A) 酵素免疫分析法 (ELISA)
    (B) 西方墨點法 (western blot)
    (C) 病毒核酸RNA量
    (D) 病毒培養

  10. 一位38歲男性，最近發現龜頭附近有ㄧ個約1分邊緣清楚的平坦突起丘疹(papule)，無搔癢感，無分泌物，無壓痛，請問最可能是下列何種疾病？ #medicine/syphilis #medicine/STD
    (A) 疱疹(herpes)病毒感染
    (B) 人類乳突狀病毒(human papillomavirus)感染
    (C) 性病性淋巴肉芽腫(lymphogranuloma venereum, LGV)
    (D) 梅毒(syphilis)

  11. 下列抗生素與副作用之組合，何者最不適當？ #medicine/antibiotics
    (A) vancomycin –腎毒性
    (B) clindamycin – 腹瀉、偽膜性腸炎
    (C) gentamicin – 低血鉀
    (D) tetracycline – 光感受性(photosensitivity)

  12. 一位70 歲女性，因發燒、頭痛超過兩週而至急診，有明顯的頸部僵硬，腦脊髓液檢查結果：腦壓230 mmH2O，白血球數316 /μl，淋巴球佔其中的90%，protein 180 mg/dL，glucose 26 mg/dL (血液glucose值為83 mg/dL)，下列何者是最可能的致病原？ #medicine/CNS
    (A) Streptococcus pneumoniae
    (B) Neisseria meningitides
    (C) Enterovirus
    (D) Mycobacterium tuberculosis

  13. 一位68歲女性，接受十二指腸穿孔手術後送到加護病房，使用呼吸器支持，血壓90/40 mmHg，心跳120次與中央靜脈壓(CVP) 2 mmHg，乳酸值8 mmol/L，血紅素13 g/dL，關於此病患的輸液治療，以下何者為正確？ #medicine/sepsis
    (A) 積極輸血，可以提高存活率
    (B) 建議使用大量膠質溶液(如hydroxylethyl starch)取代晶體溶液(如 Lactated Ringer)
    (C) 初始應至少給予每公斤30 mL的晶體溶液(crystalloids)
    (D) 使用白蛋白(albumin)治療比晶體溶液治療之預後較好

外科

  1. 下列哪一類型的外科手術，使用術前預防性第一代抗生素最有助益？ #medicine/OP
    (A) 乾淨手術
    (B) 乾淨-污染性手術
    (C) 污染性手術
    (D) 感染性手術

109

內科

  1. 最常見的造成的community acquired pneumonia的菌種為何？ #medicine/pneumonia
    (A) Staphylococcus aureus
    (B) Haemophilus influenza
    (C) Streptococcus pneumoniae
    (D) Klebsiella pneumoniae

  2. 根據2016年敗血性休克治療指引，補充足夠液體時，仍需以升壓劑維持平均血壓(mean arterial pressure)達多少以上？ #medicine/sepsis
    (A) 120 mmHg
    (B) 105 mmHg
    (C) 90 mmHg
    (D) 65 mmHg

  3. 麻疹的症狀表現，下列何者最正確？ #medicine/measles #medicine/EID
    (A) 有結膜炎、畏光或眼睛發紅的前驅症狀
    (B) 皮膚紅疹出現時就退燒 繼續燒3-4天
    (C) 後口腔黏膜出現小水泡斑點 口腔下臼齒對面內頰側
    (D) 皮膚斑丘疹先出現於手、腳、臉，再擴散至軀幹 臉→軀幹→手腳

  4. 52歲女性，近日出現發燒及倦怠，三天前因上呼吸道感染至門診就醫，檢查發現心雜音，指甲下看到線狀出血、手指尖端出現小的紅痛結節，最有可能是下列何項診斷？ #medicine/IE
    (A) rheumatoid arthritis
    (B) infective endocarditis
    (C) meningococcal meningitis
    (D) respiratory distress syndrome

  5. 78歲男性，因社區性肺炎入住普通病房，有關預測此病惡化的危險因子，下列何者最不可能？ #medicine/pneumonia
    (A) 胸部X光呈現多肺葉侵犯
    (B) 意識不清
    (C) 呼吸頻率每分鐘大於30次
    (D) 呼吸性鹼中毒

  6. 72歲男性，因發燒、頭痛至急診求治，理學檢查發現病患意識混亂，腦脊髓培養為李斯特菌(Listeria monocytogenes)，其最合適之抗生素治療為何？ #medicine/CNS #medicine/Listeria
    (A) vancomycin 加 meropenem
    (B) imipenem 加 ceftriaxone
    (C) ampicillin 加 gentamicin
    (D) ceftriaxone 加 vancomycin

  7. 下列何種抗黴菌藥物無法治療麴菌感染(aspergillosis)？ #medicine/fungus
    (A) voriconazole
    (B) posaconazole
    (C) itraconazole
    (D) fluconazole

  8. 針對HIV感染免疫力低下患者，下列疫苗較不建議施打？ #medicine/HIV #medicine/vaccine
    (A) B型肝炎疫苗
    (B) A型肝炎疫苗
    (C) 水痘疫苗
    (D) 流行感冒疫苗

  9. 70歲女性，一年前接受心律調節器心臟植入，情況穩定，最近數週反覆發燒而住院。住院時血液培養兩套皆有長出革蘭氏陽性球菌，且心臟超音波發現心律調節器的前端有贅生物(vegetation)，請問下列何者是最可能的血液培養菌株種類？ #medicine/IE
    (A) 具methicillin感受性Staphylococcus aureus (金黃色葡萄球菌)
    (B) 具methicillin抗藥性Coagulase negative staphylococcus (表皮葡萄球菌)
    (C) Viridans streptococci (草綠色鏈球菌)
    (D) Enterococcus faecalis (腸球菌)

  10. 下列那些病原，對酒精乾洗手液60%~80% (V/V)殺菌之效果較差？ #medicine/IC
    ①B型肝炎病毒②阿米巴原蟲③困難梭狀桿菌( Clostridium difficile) ④愛滋病毒⑤EV71腸病毒
    (A) ②+③+⑤
    (B) ①+②+④
    (C) ②+④+⑤
    (D) ①+②+③

  11. 50歲男性，於10天前至宜蘭山區旅遊，3天前開始出現發燒、頭痛、皮膚疹，並於大腿內側發現有一焦痂病灶，下列敘述何者最不可能？ #medicine/scrub_typhus #medicine/EID
    (A) 此為恙蟲病 (scrub typhus)，病原體為立克次體 (Orientia tsutsugamushi)
    (B) 疾病的早期，會出現相對性緩脈 (relative bradycardia)
    (C) 臨床症狀發生在被螨 (chigger) 叮咬後6至21天（潛伏期）
    (D) 首選治療為ampicillin

  12. 下列抗微生素製劑與副作用之組合，何者最不適當？ #medicine/antibiotics
    (A) daptomycin–myopathy（肌肉病變）
    (B) chloramphenicol–aplastic anemia（再生不良性貧血）
    (C) gentamicin-hepatic failure（肝衰竭） 腎衰竭
    (D) tetracycline-photosensitivity（光敏感症）

  13. 69歲女性，診斷為敗血性休克，目前心跳115次/分鐘，血壓60/45 mmHg，關於血行動力的支持療法，下列何者最不適當？ #medicine/sepsis
    (A) 使用晶體溶液 (crystalloid) 當作初始灌注的輸液
    (B) 可以單獨使用vasopressin來增加血壓
    (C) dopamine比起norepinephrine可能會增加心律不整的機率
    (D) 儘快建立動脈導管監測血壓

通論

  1. 28歲男性，有多重性伴侶，發現陰莖龜頭有白色凸起的斑塊而就醫。下列敘述何者正確？ #medicine/HPV #medicine/STD
    (A) 病毒疣的一種，與人類乳突病毒 (human papillomavirus, HPV)  感染有關
    (B) 醫學名詞為「扁平濕疣」 尖性濕疣
    (C) 依據台灣文獻統計，多數屬於HPV病毒16及18型感染 6, 11
    (D) 可用 HPV 疫苗來做治療 預防

65. 預防導管相關血流性感染(catheter-related bloodstream infection)之方式，下列何者錯誤？ #medicine/CRBSI
(A) 正確的手部衛生(proper hand hygiene)
(B) 使用預防性抗生素(prophylactic antibiotic)
(C) 使用alcohol-based chlorhexidine solution消毒皮膚
(D) 謹守無菌操作技術(aspetic technique)

外科

  1. 56歲男性，因劇烈腰痛入院，腹部Ｘ光片檢查發現其右腎有鹿角形結石，下列敘述何者錯誤？ #medicine/UTI
    (A) 主要成份為鈣、氨及磷酸
    (B) 病人常合併有泌尿道感染需以抗生素治療
    (C) 感染常見菌種包括有Proteus mirobilis、Pseudomonas aeruginosa及Klebsiella spp.
    (D) 尿液pH值通常會高於7.2

  2. 下列關於泌尿道感染的治療，下列敘述何者錯誤？ #medicine/UTI
    (A)  aminoglycosides  藥物用於腎臟功能不全的病人身上必需調整劑量
    (B)  fluoroquinolone藥物對於攝護腺的穿透性不佳，不是攝護腺炎的第一線治療藥物
    (C) 為了避免抗藥性菌種的產生，需要謹慎決定抗生素的種類以及治療的天數
    (D)  第一代的cefalosporin對於葛蘭氏陽性菌有好的治療效果，也適用於治療E.coli、Proteus mirabilis、以及Klebsiella spp.

110

內科

  1. 女性26歲，於體檢尿液檢查中發現有細菌，但無不適及無懷孕可能，下列敘述何者正確？ #medicine/UTI
    (A) 儘速回診與複檢，排除下泌尿道感染
    (B) 若發燒，自行服用退燒藥即可
    (C) 若無不適，則不予理會
    (D) 接受口服抗生素治療

  2. 有關「穿刺傷」造成蜂窩性組織炎伴隨深層組織膿瘍，下列何者為最有可能的致病菌？ #medicine/SSTI
    (A) Aeromonas hydrophila
    (B) Vibrio vulnificus
    (C) Pseudomonas aeruginosa
    (D) Escherichia coli

  3. 病人 70 歲，經診斷為急性腦膜炎，每日以生乳當早餐，有酗酒習慣。腦脊髓液檢查發現細胞增多以多核球為主，且發現革蘭氏陽性菌，下列何者為最有可能的致病菌？ #medicine/CNS #medicine/Listeria
    (A) Staphylococcus aureus
    (B) Streptococcus pneumoniae
    (C) Listeria monocytogenes
    (D) group B streptococcus

  4. 有關SARS - CoV - 2 感染的臨床表現，下列何者錯誤？ #medicine/COVID
    (A) 約有三分之一的病人會發生呼吸急促
    (B) 少數病人會出現嚴重症狀須氧氣治療
    (C) 血液檢查一般會出現淋巴球數增加
    (D) 胸部X光浸潤多為雙側病灶

  5. 有關SARS - CoV - 2 成年病人敗血性休克的敘述，下列何者錯誤？ #medicine/COVID #medicine/sepsis
    (A) 定義為無低血容積情形下，須使用升壓劑以維持平均動脈壓大於65 mmHg
    (B) 可在處理前15 ～30 分鐘快速輸注250 ～500 ml 等張晶體溶液( crystalloid )
    (C) 等張晶體溶液包括生理食鹽水或乳酸林格氏溶液
    (D) 使用澱粉類溶液( starches ) 可以減少病人的死亡率及避免腎衰竭

  6. 年輕女性主訴發燒、右側腰痛2 天，且有噁心、嘔吐症狀，抽血結果白血球16,200 / µ L，身體檢查發現右側肋骨脊椎角( costovertebral angle ) 有敲痛( knocking pain ) ，下列何者為最有可能的診斷？ #medicine/UTI
    (A) acute pyelonephritis
    (B) acute glomerulonephritis
    (C) acute appendicitis
    (D) pelvic inflammatory disease

  7. 有關敗血性休克的敘述，下列何者正確？ #medicine/sepsis
    (A) 其定義為在給予適當輸液下，仍持續低血壓，平均動脈壓小於80 mmHg
    (B) 可先給予dopamine 提升血壓，成效不彰再加上norepinephrine ( Levophed® )
    (C) 中央靜脈氧氣飽和濃度 (SvO2) 為重要指標之一，儘量維持到 70 % 以上
    (D) 必須量測中央靜脈壓 (CVP)，因其與血管內容積有極高的相關性

  8. 病人 75 歲，昨日開始腹痛合併腹瀉多次，水狀糞便含血。有糖尿病及中風病史居住於護理之家。體溫38.8℃、血壓128/80mmHg 且意識清醒。應優先給予下列哪一項檢查或處置？ #medicine/GI
    (A) loperamide
    (B) vancomycin
    (C) abdominal x - ray
    (D) stool culture

  9. 有關人類免疫不全病毒(human immunodeficiency virus)感染的相關敘述，下列何者錯誤？ #medicine/HIV
    (A) 世界衛生組織對於愛滋病 (AIDS) 的定義是 HIV 陽性病人周邊血液 CD 4 + T cell count ＜400 / μ L 或合併伺機性感染
    (B) 人類免疫不全病毒是反轉錄RNA病毒
    (C) 人類免疫不全病毒感染的病人若發生巨細胞病毒(CMV)感染時，最常以視網膜炎來表現
    (D) 傳染途徑以血液及體液為主

  10. 下列何種厭氧菌最容易引起糖尿病病人下肢產氣性壞疽( gas gangrene ) ？ #medicine/SSTI
    (A) Clostridium botulinum
    (B) Clostridium defficile
    (C) Clostridium perfringens
    (D) Clostridium tetani

  11. 肝硬化病人，在海邊不慎被魚刺扎到，數小時後因小腿腫脹、疼痛並有深紫色水泡浮現，下列哪一種是最有可能的致病菌 #medicine/SSTI
    (A) Staphylococcus aureus
    (B) Pseudomonas aeruginosa
    (C) Vibrio vulnificus
    (D) group A Streptococcus

57. Streptococcus viridans 引發的感染性心內膜炎，下列哪一項為治療的首選藥物？ #medicine/IE
(A) cefazolin
(B) penicillin G
(C) clindamycin
(D) vancomycin

  1. 男性21 歲，昨天開始發燒、寒顫、全身倦怠、頭痛與噁心，因症狀出現嘔吐厲害而就醫。身體檢查發現皮膚有出血點及出血斑( petechiae and purpuric rash) ，頸部僵硬。腦脊髓液革蘭氏染色發現有革蘭氏陰性雙球菌以下哪一個選項為最可能的致病菌？ #medicine/CNS #medicine/meningococcus
    (A) Streptococcus pneumoniae
    (B) Haemophilus influenzae
    (C) Klebsiella pneumoniae
    (D) Neisseria meningitidis

  2. 有關腦膜炎雙球菌感染的細菌性腦膜炎病人，發生呼吸衰竭，下列哪一項處置是錯誤？ #medicine/CNS #medicine/meningococcus
    (A) 迅速投予高劑量的第一代cephalosporin 合併aminoglycoside
    (B) 在24 小時內向衛生單位通報，以進行相關防疫措施
    (C) 至少住院的第一天必須採取呼吸道隔離
    (D) 同住的家人，應儘速投予預防性抗菌藥物rifampin

  3. 有關發燒的定義及其處置的敘述，下列何者錯誤？ #medicine/fever
    (A) 70 歲男性清晨口溫38.4 ℃，屬於發燒狀態
    (B) 心臟衰竭病人發燒，除了診治發燒的原因，也需給予退燒藥以避免增加心臟負荷
    (C) 免疫不全病人口溫38.3 ℃，應啟動發燒診斷流程( fever work - up )
    (D) 住院成年人發燒應規則定時給予退燒藥，以避免發燒導致的合併症

  4. 16歲未懷孕的女性，發生泌尿道感染，尿液培養出現下列細菌，何者是最有可能的致病菌？ #medicine/UTI
    (A) Lactobacillus
    (B) Enterococcus
    (C) Staphylococcus saprophyticus
    (D) group B streptococcus

  5. 病人今日頭部劇痛、下肢瘀青及紫斑至醫院就醫。經病史詢問病人於 1  天前接受新冠疫苗注射。CBC顯示WBC 4,000/mm3、Hb 13g/dL、PLT 5,000/μL 及 D-dimer 3,200 ng/mL。病人上個月CBC 的PLT 250,000 / μ L，最有可能罹患下列哪一種原因的血小板低下？ #medicine/vaccine #medicine/COVID
    (A) 瀰漫性血管內凝血( disseminated intravascular coagulation , DIC )
    (B) 紅斑性狼瘡
    (C) 疫苗施打後引發之血小板低下
    (D) 疫苗施打後引發類似C 型肝炎病毒引起之血小板低下

  6. 有關低嗜中性球合併發燒( febrile neutropenia ) 的敘述，下列哪一項正確？ #medicine/fever
    (A) 定義為發燒須超過39.3 ℃
    (B) 投予抗生素治療前，不需進行血液細菌培養檢查
    (C) 給予白血球生成素可以有效提高病人的存活率
    (D) 發燒使用廣效性抗生素三天後，仍持續發燒，應考量加上抗黴菌藥物

外科

  1. 一位右側鹿角結石 ( 成分：磷酸氨鎂 ) 病人，無慢性病史，主訴解尿灼熱感、頻尿兩天，無尿道口分泌物，尿液鏡檢 WBC 80 ～90 / HPF，RBC 10 ～ 15 / HPF，尿液細菌培養與結石最有關的致病菌為何？ #medicine/UTI
    (A) Streptococcus pneumonia
    (B) Proteus mirabilis
    (C) Enterococcus faecalis
    (D) Escherichia coli

111

內科

  1. 下列何種細菌導致的管路相關性感染，在不移除管路而僅以藥物治療的成功率最高？ #medicine/CRBSI
    (A) 金黃色葡萄球菌( staphylococcus aureus )
    (B) 綠膿桿菌( pseudomonas aeruginosa )
    (C) 寡食單胞菌( stenotrophomonas )
    (D) 凝固酶陰性葡萄球菌( coagulase - negative staphylococci , CoNS )

  2. 病房醫療人員出現噁心嘔吐及群聚腹瀉症候群的情形，且糞便細菌培養均為陰性，下列何者為最有可能的病原體？ #medicine/GI
    (A) 諾羅病毒( norovirus )
    (B) 輪狀病毒( rotavirus )
    (C) 大腸桿菌( E . coli )
    (D) 沙門氏菌( salmonella )

  3. 下列何者為梅毒( syphilis ) 最常見的傳染途徑？ #medicine/syphilis #medicine/STD
    (A) 性接觸感染
    (B) 子宮內感染
    (C) 輸血
    (D) 器官移植

  4. 懷孕女性應避免食用軟起司，且不要重覆加熱即食食品，主要是為避免何種細菌感染？ #medicine/Listeria
    (A) 大腸桿菌( E . coli )
    (B) A 型鏈球菌( group A streptococcus )
    (C) B 型鏈球菌( group B streptococcus )
    (D) 李斯特菌( Listeria )

  5. 臺灣發生腦膜炎雙球菌群聚感染(meningococcal infections)，會以哪一型別的可能性最大？ #medicine/meningococcus
    (A) A 型
    (B) B 型
    (C) C 型
    (D) W 135 型
    Ans

  6. 關於敗血性休克的處置，下列何者錯誤？ #medicine/sepsis
    (A) 輸液復甦( fluid resuscitation )
    (B) 及早給予合適的抗生素治療
    (C) 維持平均動脈壓( MAP ) 大於65 mmHg
    (D) 維持中央靜脈血氧飽和濃度( ScvO2 ) 在50 - 60 %

  7. 因社區性肺炎住院的病人，檢測其可能的致病菌，下列何項住院單次檢測的診斷「特異性( specificity ) 」最低？ #medicine/pneumonia #medicine/Legionella
    (A) 驗尿legionella Ag 陽性，診斷為退伍軍人菌肺炎
    (B) 驗尿pneumococcal Ag 陽性，診斷為肺炎鏈球菌肺炎
    (C) 血清mycoplasma IgM 陽性，診斷為急性黴漿菌肺炎
    (D) 驗痰MTB - PCR 陽性，診斷為肺結核

  8. 下列何種抗生素的使用較不易造成QT 延長？ #medicine/antibiotics
    (A) ciprofloxacin
    (B) cefepime
    (C) azithromycin
    (D) fluconazole

  9. 下列何種臨床情境符合愛滋病( AIDS ) 的診斷標準？ #medicine/HIV
    (A) 愛滋病病毒抗體陽性，且CD4 淋巴球數150 cells / mm3
    (B) 愛滋病病毒抗體陽性，CD4 淋巴球數300 cells / mm 3，且病毒量> 100000 copies / mL
    (C) 愛滋病病毒抗體陰性，但發生肺囊蟲肺炎( pneumocystis pneumonia ) 及卡波西氏肉瘤( Kaposi’s sarcoma )
    (D) 愛滋病病毒抗體陽性，且發生口腔念珠菌感染

  10. 下列腦脊髓液檢查的部份結果，何者最不可能出現於急性細菌性腦膜炎？ #medicine/CNS
    (A) 壓力22 cmH2 O ，葡萄糖20 mg / dL
    (B) 細胞120 / mm3 ，蛋白質80 mg / dL
    (C) 蛋白質100 mg / dL，壓力28 cmH2O
    ==(D) 葡萄糖100 mg / dL，細胞10 / mm3 ==

  11. 流行性感冒( influenza ) 的敘述，下列何者錯誤？ #medicine/influenza
    (A) 流行性感冒的致病原為一種DNA 病毒
    (B) staphylococcus aureus 為流感後常見的的續發性細菌性肺炎病原菌
    (C) 流感可能發生的併發症包括心肌炎、腦炎及Guillain - Barre syndrome
    (D) oseltamivir ( tamiflu ) 可用來治療A 型及B 型流感病毒

  12. Epstein - Barr virus ( EBV ) 感染，下列何者錯誤 #medicine/EBV
    (A) 在成年人，大於90 % 皆曾被感染過並產生抗體
    (B) 常見的臨床表現為發燒、喉嚨痛和淋巴結病變
    (C) 血清學出現anti - EBNA 抗體表示處於急性感染期
    (D) 與EBV 感染相關的癌症，如Burkitt's lymphoma

  13. 敗血症致病原與抗生素治療的配對，下列何者錯誤？ #medicine/antibiotics
    (A) neisseria meningitidis ( 腦膜炎雙球菌) - ceftriaxone
    (B) enterococcus ( 腸球菌) - cefazolin
    (C) methicillin - resistant staphylococcus aureus(methicillin抗藥性金黃色葡萄球菌) - daptomycin
    (D) anaerobes ( 厭氧菌) - metronidazole

  14. 病人主訴發燒、頭痛，腦脊髓液分析發現淋巴球增多、葡萄糖濃度正常，gram stain、acid - fast bacilli smear、india ink 無發現生物體( organisms ) 。今日仍持續發燒且開始出現幻覺、行為改變以及四肢不自主運動。此時病人最有可能的診斷為？ #medicine/CNS
    (A) bacterial meningitis
    (B) cryptococcal meningitis
    (C) viral encephalitis
    (D) neurocysticercosis

  15. 病人寒顫、體溫38.9 ℃。血液檢查結果WBC 4000 / μL，seg 8 %，band 2 %，monocyte 5 %。為控制感染症應優先單獨使用何種藥物治療？ #medicine/fever
    (A) ceftazidime
    (B) vancomycin
    (C) cefazolin
    (D) voriconazole

  16. 五十八歲慢性 B 型肝炎肝硬化病人，在海邊不小心被尖銳物割傷左下肢，約半天後，傷口處出現紅腫熱痛，並有多處出血性血泡病灶；住院後開始出現意識不清，血壓下降的情況。下列何者為引發病人產生前述症狀最可能的致病菌？ #medicine/SSTI
    (A) pseudomonas aeruginosa
    (B) staphylococcus aureus
    (C) group A streptococcus
    (D) vibrio vulnificus

  17. 承上題，以下臨床處置何者較不適當？ #medicine/sepsis
    (A) 前三小時使用大量晶體溶液( 30 ml / kg ) 進行輸注
    (B) 若大量溶液輸注後仍低血壓，升壓劑可先考慮使用dopamine
    (C) 使用vancomycin + metronidazole + ciprofloxacin 進行廣效經驗性抗生素治療
    (D) 照會外科評估傷口清創

通論

  1. 有關住院病人常見泌尿道感染之敘述，下列何者正確？ #medicine/UTI
    (A) 服用免疫抑制劑所產生的無症狀菌尿症，為避免抗生素副作用，不建議治療
    (B) 男性因為有前列腺，較容易有泌尿道感染
    (C) 男性及女性糖尿病患者皆容易併發無症狀菌尿症或泌尿道感染
    (D) 頻繁性交及用殺精劑來避孕，會增加泌尿道感染的危險

  2. 31 歲女性，出現漸進式頭痛及發燒懷疑腦膜炎。周邊血液全血球計數白血球為5520/μL (neutrophil 79.9 % ) ；腦脊髓液檢查結果：腦壓為380 mmH2O ( 正常值65 - 795 mmH2O ) ，RBC 125/μL，WBC 27/μL(L/N=19/8)，total protein 98.4mg/dL(正常值18~45mg/dL)，glucose 13 mg / dL；周邊血液血糖值128 mg / dL ；口腔有念珠菌感染。就前述結果，下列哪一種診斷最有可能？ #medicine/CNS #medicine/Cryptococcus
    (A) 病毒性腦膜炎( viral meningitis )
    (B) 隱球菌腦膜炎( cryptococcal meningitis )
    (C) 流行性腦脊髓膜炎( meningococcal meningitis )
    (D) 克列白氏菌腦膜炎( klebsiella pneumoniae meningitis )

  3. 新冠肺炎的抗原快篩試劑仿單說明該試劑之敏感性( sensitivity ) 為85 %，專一性( specificity ) 為99 %。有關此抗原快篩試劑臨床應用之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/COVID
    (A) 臨床實際的檢驗結果，會受到採檢部位、採檢者技術、以及檢體處理過程的影響
    (B) 99%專一性，代表100位沒有感染新冠肺炎的受測者，有1位會被這個試劑檢測為陽性
    (C) 85%敏感性，代表100位真正感染新冠肺炎的受測者，有85 位可以經由這個試劑檢測為陽性
    (D) 若社區新冠感染的盛行率愈高，則這個檢驗試劑的陽性預測值( positive predictive value ) 就會愈低

外科

  1. 23 歲病人入院進行闌尾炎切除術，建議術後最佳經濟效益的抗生素為下列何者？ #medicine/OP
    (A) cefazolin
    (B) cefoxitin
    (C) metronidazole
    (D) vancomycin

  2. 有關化膿性肝膿瘍的敘述，下列何者錯誤？ #medicine/GI
    (A) 為非肝源性細菌經由血行感染擴散的結果
    (B) 腹腔內感染通常是細菌通過膽道所造成，如膽管炎或膽汁蓄膿直接傳播所引起的多種細菌感染
    (C) 菌血症通常導致單一細菌感染，以革蘭氏陰性菌為主
    (D) 實驗室檢查結果顯示白血球增多，儘管不具特異性，鹼性磷酸酶 ( ALP ) 比 AST 或 ALT更容易升高

  3. 一位 67 歲男性患有多年糖尿病，數日前因意外會陰部受到撕裂傷，而後會陰與陰囊皮膚出現疼痛、壞死與腫大，體溫上升合併冷顫，就診時身體檢查發現有局部皮下氣腫，下列敘述何者錯誤？ #medicine/SSTI
    (A) 應立即清創手術治療
    (B) 未獲得細菌培養報告前，應給予廣效性抗生素治療
    (C) 最主要感染的嗜氧菌是 Escherichia coli，厭氧菌是 Pseudomonas spp.
    (D) 高壓氧輔助性治療的成效仍有爭議

112

內科

  1. 有關猴痘 ( mpox ) 之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/EID #medicine/mpox
    (A) 臨床表徵常見淋巴結腫大
    (B) 臨床症狀持續半年以上 2-4週
    (C) 以 tecovirimat 干擾病毒表面蛋白質
    (D) 食物煮熟食用可降低人畜共通傳播風險

  2. 病人因發燒、嘔吐症狀就醫，經通報檢驗確診為李斯特菌症 (listeriosis)，根據「傳染病防治法」規定，應於多少時間內通報主管機關？ #medicine/Listeria
    (A) 72 小時
    (B) 96 小時
    (C) 1 週
    (D) 2 週

  3. 有關登革熱之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/dengue
    (A) 抽血檢查檢驗可能出現白血球減少及血小板減少
    (B) 潛伏期為 4 - 7 日，以發燒、噁心 / 嘔吐、關節痛為特徵
    (C) 是一種透過蚊子媒介之病毒感染，共有 4 種血清型
    (D) 臺灣登革熱主要由三斑家蚊及環紋家蚊傳播 埃及斑蚊，白線斑蚊

  4. 發燒對人體的影響，下列敘述何者錯誤？ #medicine/fever
    (A) 發燒可限制病原體複製，助於殺死病原體
    (B) 發燒助於細菌分裂的物質(如：鐵、鋅)濃度下降
    (C) 發燒有助於中止病毒的生命週期
    (D) 發燒時會減少睡眠慢波，以保護腦部

  5. 下列哪項檢查不是包含在診斷敗血症的工具qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) 中？ #medicine/sepsis
    (A) 意識不清
    (B) 體溫＞ 38℃
    (C) 收縮壓≦ 100 mmHg
    (D) 呼吸次數≧ 22 次 / 分

  6. 下列哪些病菌造成感染時，可以運用抗原檢測方法來診斷肺炎致病菌？ #medicine/pneumonia #medicine/Cryptococcus #medicine/Legionella
    ① Mycoplasma pneumoniae ③ Cryptococcus neoformans ② Legionella pneumophila ④ Streptococcus pneumoniae
    (A) ①②③
    (B) ②③④
    (C) ①③④
    (D) ①②④

  7. 因肺炎住院，生命徵象穩定，也不必使用氧氣治療的病人，依照我國衛生福利部現行(民國112年)公告的法定傳染病定義，下列何者必須在法定時間內進行傳染病通報？ #medicine/pneumonia #medicine/Legionella
    (A) 尿液檢測呈現退伍軍人症抗原陽性，但血液細菌培養陰性
    (B) 痰液培養呈現肺炎鏈球菌陽性，但血液細菌培養陰性
    (C) 咽喉拭子 PCR 呈現 A 型流感陽性，但嚴重特殊傳染性肺炎陰性
    (D) 痰液培養呈現非結核分枝桿菌陽性，但病人咳嗽痰多且胸部影像有開洞性病灶

  8. 嚴重特殊傳染性肺炎 ( COVID - 19 ) 之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/COVID
    (A) 其病原 SARS - CoV - 2019 是一種 RNA 病毒
    (B) 常見重症的危險因子包含肥胖、懷孕、氣喘、糖尿病等
    (C) 對於嚴重肺炎病人，可考慮使用 dexamethasone，以降低死亡率
    (D) 瑞德西韋 ( remdesivir ) 的治療效果在中度症狀病人較明顯

  9. 敗血症及敗血性休克的治療，下列敘述何者錯誤？ #medicine/sepsis
    (A) 應儘快給予適當抗生素並控制感染來源 ( 如：清瘡引流化膿物或移除受感染導管 )
    (B) 敗血症合併低血壓病人，一般治療指引均建議早期給予大量輸液 ( 每公斤體重約 30 mL )
    (C) 為了確保血中血色素維持 10 g / dL 以上，應輸注紅血球濃縮液
    (D) 近期治療指引建議以 norepinephrine 做為第一線升壓劑

  10. 有關流行性感冒病毒 ( 流感 ) 之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/influenza
    (A) 人類的流感病毒分為 A、B 兩種型別
    (B) 年長者與慢性阻塞性肺疾病 ( COPD ) 病人是流感併發次發性細菌性肺炎的高風險族群
    (C) 流感併發重症出現類流感症狀後，兩週內因併發症而需加護病房治療者，應通報衛生主管機關，不需等待抗原快篩或核酸 ( PCR ) 檢驗陽性
    (D) 神經胺酸水解酶抑制劑 ( 如： oseltamivir ) 是目前最主要的抗流感病毒藥物種類

  11. 有關感染性心內膜炎之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/IE
    (A) 靜脈注射藥癮者於心臟超音波發現三尖瓣上有贅生物，感染原很可能是Staphylococcus aureus
    (B) 約 5 - 15 ％ 病人血液培養為陰性，其中部分病人可能先前接受過抗生素治療
    (C) 血液培養結果為 Enterococcus faecium，第一代頭孢子素 ( 如： cefazolin ) 為首選抗生素
    (D) 依杜克診斷標準(Duke criteria)，病人兩套獨立採檢的血液培養均長出viridans group streptococci，且病人新產生瓣膜逆流(valvular regurgitation)，可診斷為感染性心內膜炎

  12. 一位20歲男性職業軍人，兩週前曾於野外進行操練，因連續兩日高燒至急診就醫，體溫39.5°C、心跳64次/分、呼吸15次/分，身體診察發現鼠蹊部有0.5公分的焦痂 (eschar)，下列敘述何者最適當？ #medicine/scrub_typhus #medicine/EID
    (A) 病原體應是地方性斑疹傷寒立克次體 ( Rickettsia typhi )
    (B) 抽血檢驗可能看到白血球增加、血小板增加、肝指數上升
    (C) 可以選用 meropenem、doxycycline 或 azithromycin 進行抗微生物治療
    (D) 感染症嚴重者可能會併發間質性肺炎與腦炎

  13. 78 歲男病人，平時因高血壓、糖尿病及第五期慢性腎臟病均在腎臟內科門診追蹤，近兩日因咳嗽、痰多及發燒而到急診就醫，胸部 X 光片及電腦斷層都發現肺部多處實質化陰影及雙側毛玻璃狀變化，在電腦斷層導引下，肺部切片檢體培養出 Aspergillus fumigatus。下列敘述何者錯誤？ #medicine/fungus
    (A) 此病人可診斷為侵襲性麴菌病 ( invasive aspergillosis )
    (B) 此病人絕對不可使用 fluconazole 治療
    (C) 若用 amphotericin B 治療，輸注時可能會有發燒、寒顫、噁心、嘔吐等副作用
    (D) 因腎功能不佳，若選擇使用靜脈輸注 voriconazole 治療，劑量需減半

  14. 下列腦脊髓液檢查結果，何者顯示比較有可能是病毒性腦膜炎而非細菌性腦膜炎？ #medicine/CNS
    (A) 腦脊髓液開放壓 90 - 200 mmH2O，WBC 計數 10 - 300 / μL
    (B) 腦脊髓液開放壓 200 - 300 mmH2O，WBC 計數 100 - 5000 / μL
    (C) 腦脊髓液開放壓 200 - 300 mmH2O，WBC 計數 > 100 / μL
    (D) 腦脊髓液開放壓 90 - 200 mmH2O，WBC 計數 0 - 5 / μL

  15. 有關泌尿道感染及治療之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/UTI
    (A) 高齡病人發生無症狀菌尿症，皆須接受抗生素治療，以降低後續產生敗血性休克風險
    (B) 泌尿道感染病人經抗生素治療 48 - 72 小時仍發燒與腰痛，須接受腎臟超音波掃描，以排除尿路阻塞的可能
    (C) 革蘭氏陰性菌為急性腎盂腎炎常見之病原菌種類
    (D) 性生活活躍的無菌性膿尿症病人，需留意性傳播感染的可能

通論

  1. 有關執行正確手部衛生方式之敘述，下列何者正確？ #medicine/IC
    (A) 執行醫療作業時，若沒有明顯髒污可以酒精性乾洗手維護手部衛生
    (B) 當手上有傷口或明顯髒污時，建議先以乾洗手清潔，無法清潔再濕洗手
    (C) 對於產孢菌、無套膜的病毒等，酒精性乾洗手效果較差，應以濕洗手後再乾洗手為宜
    (D) 戴手套可取代洗手，但移除手套後仍建議進行手部衛生

外科

  1. 泌尿道感染是相當常見的疾病，下列敘述何者正確？ #medicine/UTI
    (A) 常經由血行性感染造成腎盂腎炎
    (B) 發生率男性大於女性
    (C) 造成泌尿感染的病原以病毒為大宗
    (D) 標準的診斷方法是尿液分析及尿液培養

113

通論

  1. 36 歲男性因疲倦、持續發燒 2 週而入院，雙側呼吸音為爆裂音 ( crackles ) ，胸部 X 光浸潤，有心雜音，評估手指尖端發紅且疼痛，口腔黏膜有紫紅色斑點，白血球 ( WBC ) 12000 / uL、血色素 ( Hb ) 8.8 g / dL，下列何者為最可能的疾病？ #medicine/IE
    (A) 亞急性心包膜炎 ( subacute pericarditis )
    (B) 自體免疫性血管炎 ( autoimmune vasculitis )
    (C) 社區型肺炎 ( community - acquired pneumonia )
    (D) 細菌性心內膜炎 ( bacterial endocarditis )

內科

  1. 下列何者為登革熱感染常見之抽血檢查結果？ #medicine/dengue
    (A) 白血球增加
    (B) 血小板減少
    (C) 血清白蛋白上升
    (D) 紅血球沉降速率下降

  2. 35 歲男性病人，昨天剛入院，主訴發燒和疲勞已超過 4 週，體溫多次超過 38.3 °C，絕對嗜中性白血球數目 250 / mm3，之前曾看過 2 次門診，仍無法確認發燒原因，血液培養為陰性。病人最有可能是下列何種不明原因發燒 ( fever of unknown origin , FUO ) ？ #medicine/fever
    (A) neutropenic FUO
    (B) hospital - associated FUO
    (C) HIV - associated FUO
    (D) viral infection FUO

  3. 關於體溫過高的敘述，下列何者正確？ #medicine/fever
    (A) 體溫至 39 °C 可定義為 hyperpyrexia
    (B) 體溫超過 41.5 °C 常見於中樞神經系統出血病人
    (C) 發燒可透過肌肉和腎臟的代謝活動散熱
    (D) acetaminophen 可緩解熱急症 ( heat stroke ) 之高燒

  4. 65 歲男性病人，有慢性胃炎和血小板低下病史，此次因上呼吸道感染引起發燒前來就診，體溫達到 38.5 °C。下列何種退燒藥物較合適？ #medicine/fever
    (A) aspirin
    (B) acetaminophen
    (C) ibuprofen
    (D) naproxen

  5. 40 歲男性病人，主訴持續性頭痛、發燒及頸部僵硬已持續 2 天，腦脊髓液檢查結果為外觀混濁、壓力 280 mmH2O ( 正常參考值 70 - 180 mmH2O ) 、白血球計數 10000 / mm3且以多核球為主 ( 正常參考值 0 - 5 淋巴球 / mm3 ) 、葡萄糖 20 mg / dL ( 正常參考值 45 - 85 mg / dL ) 、蛋白質 180 mg / dL ( 正常參考值 15 - 45 mg / dL ) 、血糖值正常。其最可能的診斷為何？ #medicine/CNS
    (A) bacterial meningitis
    (B) tuberculous meningitis
    (C) fungal meningitis
    (D) viral meningitis

  6. 根據 2021 年「戰勝敗血症治療指引」，關於敗血性休克的處置，下列敘述何者正確？ #medicine/sepsis
    (A) 使用升壓劑的病人，建議維持平均動脈壓 55 mmHg 以上
    (B) 希望儘速 ( 在 3 小時內 ) 加上抗微生物製劑治療
    (C) 建議在前 3 小時給予每公斤體重至少 30 mL 的晶質液輸液
    (D) 合併心臟功能失常的病人，建議以 dopamine 為第一線升壓劑

  7. 癌症病人接受化學治療後，發生發燒併嗜中性白血球低下 ( febrile neutropenia ) ，下列處置何者最適當？ #medicine/fever
    (A) 經驗性抗生素治療應包括抗 MRSA ( 抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌 ) 活性的抗生素
    (B) 經驗性抗生素治療應包括抗綠膿桿菌活性的抗生素
    (C) 應常規合併抗細菌、抗黴菌用藥治療
    (D) 接受化學治療的病人常規加上顆粒球-巨噬細胞群落刺激因子 ( GM - CSF ) ，可有效降低死亡率

  8. 關於猴痘病毒 ( Mpox virus ) 的敘述，下列何者最不適當？ #medicine/EID #medicine/mpox
    (A) 屬人畜共通傳染病，亦可透過密切接觸病人的體液而感染
    (B) 潛伏期約為 1 - 21 天，通常為 6 - 13 天
    (C) 典型症狀包括：發燒、皮膚病灶 ( 如：皮疹、水泡等 ) 及淋巴腺腫大
    (D) 確診後應儘速給予抗病毒藥物 tecovirimat

  9. 關於治療流行性感冒的抗病毒藥物，下列敘述何者正確？ #medicine/influenza
    (A) 對於流感併發重症病人，可口服給予 baloxavir
    (B) 插管使用呼吸器的病人，可給予吸入式 zanamivir
    (C) 無法口服藥物的病人，可靜脈注射 oseltamivir
    (D) 新一代口服神經胺酸酶抑制劑 amantadine 較無抗藥性問題

  10. 關於抗微生物製劑，下列敘述何者正確？ #medicine/antibiotics
    (A) ciprofloxacin hcl 一般對綠膿桿菌 ( P. aeruginosa ) 有很好的治療效果
    (B) clindamycin 可用於治療艱難梭菌 ( C. difficile ) 造成的腹瀉
    (C) linezolid 因口服吸收率低，需要靜脈輸注使用
    (D) rifampin 的副作用以噁心及嘔吐最為常見

  11. 關於腦膜炎和腦炎的差別，下列敘述何者錯誤？ #medicine/CNS
    (A) 腦膜炎主要影響腦膜，而腦炎則影響腦實質
    (B) 兩者的腰椎穿刺檢查都會有發現
    (C) 腦炎更容易產生癲癇、意識變化
    (D) 腦炎通常不需使用抗微生物製劑，以支持性治療為主

  12. 關於水痘的敘述，下列何者正確？ #medicine/EID #medicine/varicella
    (A) 水痘主要是經由飛沫或空氣傳染；沾染水疱液或黏膜分泌物的器械無傳染之虞
    (B) 水痘的可傳染期為出紅疹時開始，到所有病灶結痂為止
    (C) 水痘併發重症好發族群主要為 1 歲以下幼兒、免疫低下或缺陷者、成人及孕婦
    (D) 水痘併發症的致死原因：小孩以原發性肺炎最常見；成人以敗血症和腦炎最常見

  13. 相對心搏過緩 ( relative bradycardia ) 是指病人的心跳速率比當時體溫所對應的預期心跳速率還慢。下列何項感染症最不可能表現出相對心搏過緩？ #medicine/fever
    (A) Q熱
    (B) 肝膿瘍
    (C) 黴漿菌肺炎
    (D) 登革熱

  14. 病人因上腹部疼痛及高燒 1 天由急診住院，有糖尿病、高血壓及心臟病病史，急診時體溫為 39 ° C、血壓 170 / 68 mmHg、脈搏 86 次 / 分、呼吸速率 24 次 / 分，身體檢查發現肝臟腫大且在右側下胸廓有 knocking pain，抽血檢查白血球 13300 / μL，其中帶狀 ( band ) 白血球 34 %、分節 ( segment ) 白血球 49 %，血紅素 12.6 g / dL、血小板 38000 / μL、AST 154 IU / L、ALT 124 IU / L、total bilirubin 1.6 mg / dL，尿液檢查及胸部 X 光無特殊發現。下列何項檢查應優先安排？ #medicine/GI
    (A) 腹部 X 光
    (B) 腹部血管攝影
    (C) 腹部超音波檢查
    (D) 腹部磁振造影

  15. 病人因腹脹至醫院就醫，超音波發現有腹水，抽取後送檢，其結果如下： albumin 3.8 g / dL、LDH 400 U / L、glucose 60 mg / dL、WBC 750 / μL，其中 lymphocyte 佔 70 %；抽血檢驗albumin 4.0 g / dL、LDH 370 U / L、glucose 100 mg / dL。下列診斷何者最有可能？ #medicine/GI #medicine/TB
    (A) 結核性腹膜炎
    (B) 自發性細菌性腹膜炎
    (C) 腎病症候群
    (D) 肝硬化

  16. 根據臺灣新型冠狀病毒 ( SARS - CoV - 2 ) 感染臨床處置指引第二十五版，關於嚴重特殊傳染性肺炎 ( COVID - 19 ) 的敘述，下列何者正確？ #medicine/COVID
    (A) 重症風險因子包括女性、年齡≧ 65 歲、肝硬化、癌症、糖尿病、心血管疾病、失智症等
    (B) 住院病人如需進行病毒核酸檢驗，應採集鼻咽或咽喉擦拭液，避免使用氣管內抽取液
    (C) 插管使用呼吸器的病人可合併使用 dexamethasone 及 remdesivir，以降低死亡率
    (D) 不需使用氧氣但具重症風險因子病人，可給予口服 nirmatrelvir 與 ritonavir 之複方藥物，以降低死亡率

  17. 病人持續發高燒 5 天並伴隨咳嗽、鼻炎、結膜炎及喉嚨痛，口腔下臼齒對面內頰側黏膜上有白色斑點，就診當日於耳後皮膚出現斑丘疹。關於此病人最可能的疾病，下列敘述何者最不適當？ #medicine/measles #medicine/EID
    (A) 此為法定傳染病，應於 48 小時內通報衛生主管機關
    (B) 皮疹在 3 - 4 天的時間內會覆蓋全身，並持續 4 - 7 天
    (C) 應執行空氣傳染防護措施，至少隔離至出疹後第 4 日為止
    (D) 95 % 以上的人可透過接種活性減毒疫苗產生主動免疫

外科

  1. 關於脾臟膿瘍的敘述，下列何者錯誤？ #medicine/GI
    (A) 通常不會有脾臟腫大
    (B) 超音波掃描是首選的診斷方法
    (C) 成年病人中約有三分之一是多發性的，而兒童中約有三分之一是單發性的
    (D) 在免疫功能低下的病人合併多發性膿瘍死亡率超過五成

  2. 一般被貓狗咬傷，第一線的用藥建議為何？ #medicine/SSTI
    (A) oxacillin
    (B) keflex
    (C) cefoxitin
    (D) amoxicillin - clavulanate

  3. 一位 55 歲 60 kg 女性，因膽囊結石反覆發炎而入院接受腹腔鏡膽囊切除術，下列術前預防性抗生素及投注劑量何者正確？ #medicine/antibiotics
    (A) ampicillin 1 g
    (B) cefazolin 2 g
    (C) cefuroxime 3 g
    (D) fluoroquinolone 0.5 g

  4. 關於深頸部感染之敘述，下列何者錯誤？ #medicine/SSTI
    (A) 病人常表現出發燒、頸部疼痛、吞嚥困難等症狀
    (B) 治療包括抗生素以及清創引流
    (C) 深頸部空間相當緊密，感染通常侷限，不會延伸至縱膈腔
    (D) 常造成呼吸道阻塞，必要時建立人工氣道

%%

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    // Convert the tag counts object to an array of [tag, count] pairs
    const sortedTags = Object.entries(tagCounts)
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    // Output the sorted tag counts
    dv.paragraph("Tag counts on this page:");
    sortedTags.forEach(([tag, count]) => {
        dv.paragraph(`${tag}: ${count}`);
    });
} else {
    dv.paragraph("No tags found.");
}

%%

DAA

Glecaprevir/pibrentasvir (Maviret)

  • 3# QD WM，Child-Pugh B/C不可使用，腎功能不佳可使用
  • 限使用於 HCV RNA 為陽性及無肝功能代償不全之病毒基因型第 1 型、第 2 型、第 3 型、第 4 型、第 5 型或第 6 型 12 歲（含）以上病患
  • 給付療程如下，醫師每次開藥以 4 週為限
    1. 未曾接受治療之患者，給付 8 週
    2. 曾接受含 (peg)interferon 及 ribavirin 及合併或不合併 sofosbuvir 治療組合之患者
      1. 基因型第 1 、 2 、 4 、 5 或 6 型：
        1. 無肝硬化者，給付 8 週
        2. 具代償性肝硬化 (Child Pugh score A) 者，給付 12 週
      2. 基因型第 3 型，且無肝硬化或具代償性肝硬化 (Child Pugh score A) 者，給付16 週
    3. 曾接受含 NS5A 抑制劑或 NS3/4A 蛋白酶抑制劑治療之基因型第 1 型患者：
      1. 若曾接受 NS3/4A 蛋白酶抑制劑治療，但未曾接受 NS5A 抑制劑治療者，給付12 週
      2. 若曾接受 NS5A 抑制劑治療，但未曾接受 NS3/4A 蛋白酶抑制劑治療者，給付16 週
  • in medicine
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HIV/AIDS

Source: Pocket Medicine, 2022

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定義與臨床表現

  • 急性HIV：皮疹、淋巴結腫大、發燒、口腔潰瘍、咽喉炎、肌肉疼痛、腹瀉
    • 一般在接觸後約2-6週出現；並非所有HIV感染者會出現急性HIV的症狀
  • 愛滋病（AIDS）：HIV + CD4 <200/mm³ 或出現AIDS定義的伺機性感染（OI）或惡性腫瘤

HIV 感染中定義愛滋病（AIDS）的伺機性感染與指標性疾病

  • HIV 引起的腦病變（Encephalopathy attributed to HIV）
  • 進行性多灶性白質腦病變（Progressive multifocal leukoencephalopathy）
  • 多次或反覆性細菌感染（僅限 6 歲以下兒童）
  • 沙門氏菌敗血症，反覆發作
  • 肺炎，反覆發作（僅限成年人、青少年及年滿 6 歲以上兒童）
  • 支氣管、氣管或肺部念珠菌感染
  • 食道念珠菌感染
  • 播散性或肺外球孢子菌病（Coccidioidomycosis）
  • 肺外隱球菌病（Cryptococcosis）
  • 播散性或肺外組織胞漿菌病（Histoplasmosis）
  • Pneumocystis jirovecii（舊稱 P. carinii）肺炎
  • 巨細胞病毒感染（不含肝、脾或淋巴結），發病年齡 >1 個月
  • 巨細胞病毒視網膜炎（合併視力喪失）
  • 單純皰疹病毒感染：慢性潰瘍（持續 >1 個月）或支氣管炎、肺炎、食道炎（發病年齡 >1 個月）
  • 播散性或肺外 Mycobacterium avium complex 或 Mycobacterium kansasii 感染
  • 任一部位之結核病（Mycobacterium tuberculosis）：肺結核（僅限成年人、青少年與年滿 6 歲以上兒童）、播散性或肺外結核
  • 播散性或肺外感染的其他分枝桿菌或未鑑定分枝桿菌
  • 侵犯性子宮頸癌（僅限成年人、青少年與年滿 6 歲以上兒童）
  • 卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）
  • 伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma 或同等類型）
  • 免疫母細胞淋巴瘤（Immunoblastic lymphoma 或同等類型）
  • 原發性中樞神經系統淋巴瘤 （Primary CNS lymphoma）
  • HIV 引起的惡病質症候群（Wasting syndrome attributed to HIV）
  • 慢性腸道隱孢子蟲病（Cryptosporidiosis）（持續 >1 個月）
  • 慢性腸道等孢子蟲病（Isosporiasis）（持續 >1 個月）
  • 腦部弓形蟲病（Toxoplasmosis of brain），發病年齡 >1 個月

流行病學

  • 約有120萬美國人與HIV感染共存（13% 不知道自己感染）；全球約3700萬
  • 高風險群體：男性同性戀者、變性女性、靜脈注射毒品者、性工作者、高風險患者的伴侶
  • 傳播途徑：性行為（無抗病毒藥物時風險為0.1-1%）、針扎（職業或靜脈注射毒品）、垂直傳播（無抗病毒藥物時風險為15-40%）、輸血、器官移植（在美國不常見）

預防 (NEJM 2015;373:2237; Lancet 2016;387:53; J Infect Dis 2018;218:16; CDC 2021)

  • 暴露前預防（PrEP）：每日服用TDF/FTC，若遵守療程可減少超過90%的傳播風險。考慮用於HIV陰性伴侶、無安全套性行為的高風險群體、6個月內有性傳播感染史、靜脈注射毒品且共用針頭者。開始之前需排除HIV，並每3個月檢查腎功能、性病及HIV。
  • 暴露後預防（PEP）：在高風險暴露後盡快（72小時內）開始（如果HIV狀態不明則需要個別決定）。檢查基礎HIV、性病、HBV、HCV。治療：2種NRTI（通常是TDF/FTC）+ RAL或DTG × 4週。考慮後續開始PrEP。

篩檢與診斷 (JAMA 2018;320:379)

  • 所有13-64歲人群至少篩檢一次，每次懷孕時、若有新性病感染診斷時篩檢；高風險者每年篩檢
  • HIV抗體/p24抗原（ELISA檢測）：感染後1-12週陽性；靈敏度超過99%；為主要篩檢測試
  • 如果結果為陽性，抗體分型檢測可確認並區分HIV-1與HIV-2（MMWR 2013;62:489）
  • 血漿HIV RNA PCR病毒量（VL）：檢測範圍為20-1000萬拷貝/mL；偽陽性可能發生，但通常拷貝數量較少；相比之下，初期感染病毒量應該較高（>75萬）
  • CD4計數：不是診斷測試，因為可能HIV陽性但CD4正常，或HIV陰性但CD4低

對新診斷HIV陽性患者的處理 (CID 2020;73:e3572)

  • 諮詢關於若服藥遵從性高則治療預後良好、治療選擇及病情披露
  • 實驗室評估：CD4計數、HIV病毒量及基因型、CBC/DC、基礎生化、肝功能、HbA1c、血脂肪、尿液分析、PPD/IGRA、梅毒抗體、披衣菌與淋病（3部位）、A/B/C型肝炎、G6PD（如果是高風險族群）、懷孕篩檢、若使用abacavir則檢查HLA-B*5701
    • 如果是AIDS：CMV IgG、Toxo IgG。
  • 確認所有疫苗（包括每年流感疫苗）都是最新的，若CD4 ≤200則避免使用活菌疫苗
  • 及早開始抗病毒藥物（最好在實驗室檢查和基因型結果後，同時得到HIV專家指導），不論CD4數值如何，因為可以降低死亡率（NEJM 2015;373:795）
  • 治療可以預防對伴侶的傳播。當病毒量檢測不到超過6個月時，無保護性行為的傳播風險約為0%（JAMA 2016;316:171；Lancet HIV 2018;5:e438）。
  • 治療方案包括：2種NRTI（如TAF + FTC）+ INSTI或加強型PI（如DRV/r）
  • 開始抗病毒治療可能會因免疫重建發炎症候群（IRIS）暫時加重現有的伺機性感染（TB、MAC、CMV等）。在抗病毒治療的前4週使用類固醇可降低TB相關IRIS的風險，但不建議常規使用（NEJM 2018;379:1915）。
  • 如果擔心有隱球菌或TB腦膜炎，不應立即開始抗病毒治療
  • 開始抗病毒治療後，需每4週檢查一次病毒直到達到不可檢測，之後每3-4個月監測一次

對之前已知HIV陽性患者的處理

  • 病史與體檢（黏膜皮膚、神經認知、伺機性感染、惡性腫瘤、性病）；藥物及依從性
  • 回顧抗病毒藥物（過去和現在）；如果住院，通常繼續使用抗病毒藥物，如果必須停用，則全部停止以降低抗藥性風險
  • 治療失敗：在使用抗病毒藥物幾個月後無法達到不可檢測VL、病毒反彈（在之前的抑制後VL >200拷貝/mL ×2次）、CD4計數下降或臨床惡化

機會性感染預防

感染 指徵 初級預防
結核 PPD陽性（≥5 mm）、IGRA或高風險暴露 參見潛伏結核的治療
肺囊蟲肺炎_Pneumocystis jiroveci_ (PCP) CD4 <200/mm 或 CD4 <14% 或 口腔念珠菌感染 TMP-SMX（首選）或dapsone或atovaquone或吸入pentamidine
隱球菌 CD4 <150/mm 且有地方流行/暴露史 Itraconazole
弓形蟲 CD4 <100/mm³ 且Toxo IgG陽性 TMP-SMX或dapsone 50 mg + pyrimethamine + leucovorin
MAC 若已開始有效抗病毒藥物則不再建議預防
停止預防的時間：若CD4 >200 × 3個月則停止PCP和弓形蟲的預防

HIV/AIDS的併發症

CD4 計數 併發症
任何 S. pneumonia、TB、VZV、HPV併發症、卡波西氏肉瘤、淋巴瘤、心血管疾病風險增加、骨密度降低
<500 全身症狀。黏膜皮膚：脂漏性皮膚炎；牛皮癬；口腔毛狀白斑；HSV。反覆的細菌感染
<200 肺囊蟲肺炎、弓形蟲、進行性多灶性白質腦病（PML）、隱球菌、念珠菌、球黴菌、組織胞漿菌
<50-100 巨細胞病毒（CMV）、鳥型結核菌（MAC）、中樞神經系統淋巴瘤、侵襲性麴菌病、桿菌血管瘤（播散性_Bartonella_感染）、死亡（<50 是醫療急症）

HIV/AIDS患者的發燒檢查

病因 (Infect Dis Clin North Am 2007;21:1013)
  • 感染 (82-90%)：鳥型結核菌（MAC）、TB、巨細胞病毒（CMV）、早期 肺囊蟲肺炎（PCP）、組織胞漿菌（Histoplasmosis）、隱球菌（Cryptococcosis）、球黴菌（Coccidioidomycosis）、弓形蟲（Toxoplasmosis）、心內膜炎
  • 非感染性：淋巴瘤、藥物反應
  • 非急性HIV感染本身很少 (<5%) 是發燒的主要原因
檢查：根據 CD4 計數、症狀、流行病學及暴露情況進行
  • CBC、基礎生化、肝功能檢查、血液培養、胸部 X 光、尿液分析、分枝桿菌及真菌培養、檢查藥物、必要時檢查胸部及腹部 CT
  • CD4 <100-200 → 血清隱球菌抗原、尿液組織胞漿菌抗原、CMV PCR
  • 呼吸系統症狀 → 胸部 X 光；動脈血氧分析；痰液細菌培養、PJ染色、抗酸桿菌檢查；支氣管鏡檢查
  • 腹瀉 → 糞便培養、卵蟲檢查、抗酸桿菌檢查；如有必要，進行結腸鏡檢查以直接觀察和取樣
  • 血液學異常 → 骨髓切片以進行病理檢查及培養，包括分枝桿菌及真菌的檢查
  • 頭痛/視力變化 → 腰椎穿刺；將腦脊髓液送去細菌/真菌培養、隱球菌抗原、必要時結核菌PCR；從血清中檢查CMV PCR；眼科散瞳檢查
皮膚
  • 嗜酸性毛囊炎；疣（HPV）；HSV及VZV；MRSA軟組織感染；疥瘡；念珠菌感染；濕疹；結節性瘙癢症；牛皮癬；藥物皮疹；指甲下真菌病
  • 軟疣（poxvirus）：2-5 mm 的珍珠狀丘疹，中央有凹陷
  • 卡波西氏肉瘤（KSHV或HHV8）：紅紫色非褪色結節性病變
  • 桿菌血管瘤（播散性Bartonella）：脆弱的紫藍色血管丘疹
口腔
  • 鵝口瘡；KS；口腔念珠菌病（凝乳狀斑塊，通常無痛）
  • 口腔毛狀白斑：無痛的乳頭狀增生，附有白色塗層，通常在舌頭側面，由EBV引起，但不是癌前病變
眼科
  • CMV視網膜炎（CD4通常<50）；治療：ganciclovir或valganciclovir、foscarnet或cidofovir
  • HZV、VZV、梅毒（任何CD4計數，視為神經梅毒）或弓形蟲感染（CD4通常<100）
內分泌/代謝
  • 性腺功能減退；腎上腺功能不足（CMV、MAC、TB、HIV或藥物相關）；肌肉萎縮；骨質疏鬆/脆性骨折（所有CD4計數）
  • 脂肪重分佈症：中央肥胖、外周脂肪萎縮、血脂異常、高血糖
心血管 (JACC 2013;61:511)
  • 冠狀動脈疾病、中風、靜脈血栓栓塞、擴張性心肌病；肺動脈高壓；心包炎/心包積液
呼吸系統
影像學模式 常見原因
正常 早期 PCP
擴散性間質浸潤 PCP、TB、病毒感染，或播散性真菌感染
焦點性實變或腫塊 細菌或真菌感染、TB、KS
空洞性病變 TB、NTM、麴菌感染、其他真菌感染、細菌感染（包括_Staph aureus_、Nocardia、Rhodococcus）
胸腔積液 TB、細菌或真菌感染、KS、淋巴瘤
Pneumocystis jiroveci (PCP) 肺囊蟲肺炎 (NEJM 1990;323:1444)
  • CD4 <200
  • 發燒、夜間盜汗、運動後呼吸困難、乾咳
  • 胸部 X 光顯示間質模式，PaO2 下降，A-a梯度上升，LDH 上升，痰液 PCP 染色陽性，β-glucan 陽性
  • 如果 PaO2 >70：TMP-SMX 15-20 mg/kg，分三次口服
  • 如果 PaO2 <70 或 A-a梯度 >35：在抗生素治療之前使用 prednisone（40 mg 口服兩次，5 天後減少）
HIV ⊕ 吸煙者更可能死於肺癌而非伺機性感染 (JAMA 2017;177:1613)
胃腸及肝膽系統
  • 食道炎：念珠菌、CMV（單一、大蛇行）、HSV（多發、小而淺）、巨大鵝口瘡、藥物引起；如果沒有念珠菌感染或對經驗性抗真菌治療無反應則安排胃鏡
  • 腸炎：細菌性（尤其是急性：志賀氏菌、沙門氏菌、困難梭狀桿菌 ）；原蟲性（尤其是慢性：Giardia、Isospora、Cryptosporidium、Cyclospora、Microsporidium、Entamoeba）；病毒性（CMV、腺病毒）；真菌性（Histoplasmosis）；MAC；AIDS 腸病；TB 腸炎
  • 腸胃道出血：CMV、卡波西氏肉瘤、淋巴瘤、Histoplasmosis；直腸炎：HSV、CMV、LGV、淋病
  • 肝炎：HBV、HCV、CMV、MAC、TB、Histoplasmosis、藥物誘發
  • AIDS膽管病：通常與 CMV 或 Cryptosporidium 或 Microsporidium（CD4 下降時）相關
腎臟
  • HIV 相關腎病（塌陷性 FSGS）；腎毒性藥物（如 TDF → 近曲小管功能障礙）
血液學/腫瘤學 (NEJM 2018;378:1029)
  • 血液學異常：ACD、腫瘤/感染（如 MAC/TB）對骨髓的浸潤、藥物毒性、溶血、免疫性血小板減少症
  • 非何杰金淋巴瘤：任何 CD4 計數頻率增加，但隨著 CD4 減少而增加
  • 何杰金淋巴瘤（任何 CD4；ART 的影響尚不明確）
  • 中樞神經系統淋巴瘤: CD4 計數 <50，與 EBV 相關
  • 卡波西氏肉瘤KS（HHV-8）: 在任何 CD4 計數下，發病率因 CD4 減少而增加，通常為男男性行為者（MSM）；黏膜皮膚（紫色病變）；肺部（結節、浸潤、淋巴結擴大）；胃腸道（出血、阻塞）
  • 子宮頸/肛門癌（HPV 高風險，特別是在 MSM 中）
  • 肝癌（與 HBV/HCV 相關）、胃癌
神經學/心理學
  • 腦膜炎：隱球菌（使用腦脊髓液診斷；血清抗原敏感度 90%）、細菌性（包括李斯特菌）、病毒性（HSV、CMV、原發 HIV）、TB、Histoplasmosis、Coccidioidomycosis、淋巴瘤；神經梅毒（顱神經麻痺）
  • 占位性病變：可能表現為頭痛、局部神經學缺損或意識改變。檢查：MRI，腦部切片僅在懷疑非弓形蟲病病因（弓形蟲血清學陰性）或對2週經驗性抗弓形蟲治療無反應時進行（弓形蟲感染50% 於第 3 天治療有反應，91% 於第 14 天；NEJM 1993;329:995）
病因 影像學表現 診斷研究
弓形蟲感染 增強病變，通常在基底神經節（可以是多發性） ⊕ 弓形蟲血清學（敏感度約 85%）
中樞神經系統淋巴瘤 增強環狀病變（單發性 60%） ⊕ CSF PCR 檢查 EBV

⊕ SPECT 或 PET 掃描
進行性多灶性白質腦病（PML） 白質中多發性非增強病變 ⊕ CSF PCR 檢查 JC 病毒
其他：膿瘍、分枝桿菌感染、隱球菌感染、TB、CMV、HIV 不一定 切片
  • HIV 相關癡呆症：抑鬱症狀、注意力/集中力受損、精神運動遲緩
  • 抑鬱症：自殺/抑鬱症發病率增加
  • 脊髓病變：感染（CMV、HSV）、脊髓壓迫（硬膜外膿瘍、淋巴瘤）
  • 周邊神經病變：藥物（尤其是第一代NRTIs）、CMV、糖尿病
全身性鳥型分枝桿菌感染（DMAC）
  • 發燒、夜間盜汗、體重減輕、腹痛、腹瀉、全血球減少。可引起局部淋巴結炎
  • 治療：clarithro/azithro + ethambutol ± rifampin/rifabutin
巨細胞病毒（CMV）
  • 視網膜炎、食道炎、結腸炎、肝炎、神經病變、腦炎
  • CMV 病毒量可能為陰性
  • 考慮組織切片
  • 治療：ganciclovir、valganciclovir、foscarnet 或 cidofovir

抗病毒藥物


考古題

專師

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內科醫師

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肺炎

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台灣肺炎診治指引

Definitions and clinical manifestations

  • Pneumonia: s/s (fever, cough, purulent sputum, dyspnea) + new infiltrate on chest imaging
  • Community-acquired pneumonia (CAP): pneumonia acquired outside of hospital setting
  • Hospital-acquired pneumonia (HAP): pneumonia acquired ≥48 hrs after hospitalization
  • Ventilator-associated pneumonia (VAP): pneumonia acquired ≥48 hrs after intubation
  • Lung empyema: accumulation of pus in pleural space
  • Lung abscess: parenchymal necrosis with confined cavitation
  • Aspiration pneumonitis: acute lung injury after inhalation of gastric contents without infection, though bacterial infection can occur within 24–72 hrs of injury

Microbiology of Pneumonia

Clinical Setting Etiologies
CAP (AJRCC 2019;200:7) No pathogen identified in 50–60%, virus alone in ~25%, bacteria alone in ~10%, virus-bacteria coinfection in <5%
Viruses: influenza, RSV, hMPV, parainfluenza, rhinovirus, coronavirus
S. pneumoniae (most common bacterial cause)
S. aureus (espec. post-influenza)
Mycoplasma, Chlamydia (espec. in young & healthy)
H. influenzae, M. catarrhalis (espec. in COPD)
Legionella (espec. in elderly, smokers, ↓ immunity, TNF inhibitors)
Klebsiella & other GNR (espec. in alcoholics & aspiration)
HAP/VAP S. aureus, Pseudomonas, Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Acinetobacter, Steno. IV abx w/in 90 d risk factor for MDR. Viral ~20% cases.
Empyema S. pneumo, S. aureus, E. coli, Klebsiella, H. influenzae, anaerobes
Lung abscess Often polymicrobial, incl. oral flora. S. aureus, anaerobes, Strep (anginosus, GAS), GNR (Klebsiella, E. coli, Pseudomonas), Nocardia, Actinomyces, fungi, mycobacteria, Echinococcus
Immunosupp. Above + Pneumocystis, Cryptococcus, Nocardia, non-TB myco- bacteria (NTM), CMV, invasive molds
Pathogen Group Pathogen
Common or core
Gram-positive bacteria Streptococcus pneumoniae, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, Strep. pyogenes, other streptococci
Gram-negative bacteria Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae (e.g., Klebsiella pneumoniae)
Atypical bacteria Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
Respiratory viruses Influenza virus, SARS-CoV-2, respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, human metapneumovirus, rhinoviruses, common human coronaviruses
Uncommon or infrequent
Gram-positive bacteria Methicillin-resistant Staph. aureus, nocardia species, Rhodococcus equi
Gram-negative bacteria Enterobacteriaceae, including extended-spectrum beta-lactamases or carbapenem-resistant enterobacteriaceae; nonfermenting bacilli (e.g., pseudomonas or acinetobacter); Francisella tularensis
Atypical bacteria Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii
Mycobacteria Mycobacterium tuberculosis, nontuberculous mycobacteria
Viruses Cytomegalovirus, herpes simplex, varicella zoster, MERS-CoV
Fungi Pneumocystis jirovecii, aspergillus species, mucorales species, histoplasma species, cryptococcus species, blastomyces species, coccidioides species
Parasites Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii
CAP Pathogen Specific Risk factors
Influenza Influenza activity in the community. Close contact with an infected person.
SARS-CoV-2 SARS-CoV-2 activity in the community. Close contact with an infected person.
Legionella species Recent cruise ship. Exposure to contaminated water sources (e.g., hot tubs, cooling towers; recent plumbing)
MRSA Prior infection or colonization with MRSA
Pseudomonas aeruginosa Prior infection or colonization withPseudomonas aeruginosa
MDR Gram-negative rods Prior infection or colonization with MDR Gram-negative rods
Oral anaerobic bacteria Poor dental hygiene
Chlamydophila psittaci Exposure to birds
Coxiella burnetti Exposure to farm animals or parturient cats
Francisella tularensis Exposure to rabbits
MERS-CoV Exposure to infected camels; travel to the Arabian Peninsula
Coccidioides species Travel to southwestern United States
Histoplasma capsulatum Exposure to bat or bird droppings

Diagnostic studies

(AJRCC 2019;200:e45)

  • Sputum Gram stain/Cx:
    • Reliable if high quality (ie, sputum not saliva; <10 squam cells/lpf).
    • If bacterial PNA should be purulent (>25 PMN/lpf).
    • Yield ↓ >10 h after abx (CID 2014;58:1782).
  • Procalcitonin: ↑ in acute bacterial (not viral) PNA.
    • Consider stopping abx if levels <0.25 ng/ml (<0.5 ng/mL in ICU Pts) or ↓ ≥80% from peak. ↓ abx exposure by 2–3 d (Lancet ID 2016;16:819 & 2018;18:95).
    • Not validated in immunosuppressed hosts.
    • Levels harder to interpret in CKD.
    • False ⊕ in cardiac arrest, shock, burns, surgery.
  • CXR (PA & lateral)
  • HIV test (if unknown)
  • MRSA nares swab in HAP/VAP (if ⊖ 96% NPV for MRSA PNA)
  • Consider in severe disease (otherwise not recommended):
    • Legionella urinary Ag (detects L. pneumophila L1 serotype, 60–70% of clinical disease)
    • S. pneumoniae urinary Ag (Se 70%, Sp >90%)
    • Blood cultures (before antibiotics!): ⊕ in ~10% of inPts, depending on pathogen
  • If clinical suspicion for mTB:
    • (induced) sputum AFB stain ×3 q ≥8h (w/ ≥1 early morning).
    • Mycobact. cx (empiric respiratory isolation while pending)
    • MTb DNA PCR if smear ⊕
  • Viral testing (DFA or PCR) on nasopharyngeal swab or sputum
  • Bronchoscopy: immunosupp., critically ill, failure to respond, suspected PCP, inadequate/ ⊖ sputum cx
    • Send Gram stain/cx, Legionella cx, fungal cx/wet prep, mycobacterial cx/smear, modified AFB stain, galactomannan
  • Reasons for failure to improve on initial treatment:
    • Insufficient time: may take ≥72 h to see improvement (fever persists >4 d in ~20%)
    • Insufficient drug levels for lung penetration (eg, vanco trough <15–20 μg/mL)
    • Resistant organisms or superinfxn: eg, MRSA, Pseudo.; consider bronchoscopy
    • Wrong dx: fungal/viral, chemical pneumonitis, PE, CHF, ARDS, DAH, ILD; consider CT
    • Parapneumonic effusion/empyema/abscess: if CXR ⊖, consider bedside US or CT. If effusion >1 cm, drain & send fluid pH, gluc, Gram stain & Cx.
    • Metastatic infection (eg, endocarditis, septic arthritis)

Triage

  • qSOFA predicts poor outcomes, prolonged ICU stay, and in-hospital mortality if >2 of 3: RR>22, AMS, SBP<100 (JAMA 2016; 315:801)

Treatment

(NEJM 2019;380:651; AJRCC 2019;200:e45)

  • Avoid quinolones if suspect TB. When possible, de-escalate abx based on sensitivities.
  • Steroids: not unless indicated for shock or COPD exacerbation; may ↓ mortality, mech vent, & ARDS in severe CAP (Cochrane 2017;12:CD007720). Avoid in influenza.
  • Duration:
    • CAP: 5–7 days, can de-escalate IV abx to PO after clinical improvement.
    • HAP/VAP: 7 days.
    • Empyema/abscess: 2–6 wks based on complexity, drainage.
Scenario Regimen
CAP (outPt) Amoxicillin, azithro, or doxy (avoid latter two if >25% resistance locally)
CAP (ward) [3rd-gen ceph + azithro] or levoflox; omadacycline ≍ FQ (NEJM 2019;380:517)
CAP (ICU) 3rd-gen ceph + azithro. Only cover MRSA or Pseudomonas if risk factors (prior PsA PNA, MRSA infection, recent hospitalization, IV abx)
HAP/VAP [Pip-tazo or cefepime or carbapen.] + [vanc or linezolid]. May add resp FQ or azithro if concerned for atypicals. Daptomycin not active in lungs.
Empyema/ abscess [3rd-gen ceph + MNZ] or amp-sulbactam. Only cover Pseudomonas or MRSA if risk factors. Empyema: drain if >1 cm ± chest tube. Abscess: drainage not required. De-escalate to PO abx based on clinical improvement & micro.


Prevention

  • All persons >65 or age 19–64 w/ CHF, lung disease, cirrhosis, DM, EtOH, smoker, immunosupp. (eg, ESRD, organ transplant, HIV, leukemia, lymphoma, asplenia)
  • PCV20 vaccine or PCV15 + PPSV23 1 yr later

Viral Respiratory Infections

Presentation: URI, bronchitis, bronchiolitis, pneumonia (Lancet 2011;377:1264)

Microbiology & epidemiology

(http://www.cdc.gov/flu/weekly) 

  • Typical pathogens: Short, mild = rhinovirus, other non-SARS-CoV-2 coronavirus.
  • Longer, more severe or complicated = influenza, parainfluenza, RSV, adenovirus, metapneumovirus, COVID-19 (vide infra). Can be esp. severe in immunosupp.

Diagnosis

  • Sx: fever, cough, myalgias, SOB, wheezing, sore throat, rhinorrhea, malaise, confusion
  • Respiratory viral panel on nasal swab or sputum/BAL; rapid flu nasopharyngeal swab preferred to nasal swab (Se 50–70%, Sp >90%); RT-PCR for flu A/B (>95% Se & Sp)

Treatment

(NEJM 2017;390:697) 

  • Influenza (A & B):
    • Neuraminidase inhib. (eg, oseltamivir); must start w/in 48 h of sx for low-risk; for critically ill or immunosupp., start ASAP even if >48 h. Peramivir IV if unable to tolerate PO.
    • Endonuclease inhib. (baloxavir): superior to oseltamivir in ↓ sx & viral load on 1st day of Rx, but resistance emerging; no data in severe influenza (NEJM 2018; 379:913)
  • RSV: can consider inhaled ribavirin in immunosupp, but very expensive & rarely used

Prevention

  • Inactivated influenza vaccine: rec for all >6 mo of age.
  • Isolation, droplet precautions for inpatients strongly recommended
  • Ppx for high-risk contacts of confirmed influenza: oseltamivir × 7 d or baloxavir single dose

考古題

專師

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內科醫師

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  • in medicine
  • 4 min read

皮膚與軟組織感染

Source: Pocket Medicine, 2022

up:: 專師考試解題

定義

  • 蜂窩性組織炎：是真皮和皮下組織的感染，特徵為紅斑、發熱、壓痛和腫脹；通常因皮膚破損引起（JAMA 2016;315:3）。
  • 皮膚膿瘍：皮下膿液的聚集。
  • 葡萄球菌中毒性休克症候群（Staphylococcal toxic shock syndrome）：快速發作的發燒、皮疹、低血壓和多重器官損傷。診斷不需要葡萄球菌的培養。通常與填充物（如衛生棉條、鼻腔填充物）有關。處理可能需要手術清創加上抗生素治療。

風險因素

  • 創傷、水腫、先前的皮膚炎症或感染、肥胖、糖尿病、其他免疫抑制情況（CID 2014;59:e10）。

微生物學

  • 化膿性：MRSA（NEJM 2006;355:666）引起多達75%的化膿性皮膚/軟組織感染，其次是MSSA和鏈球菌。
  • 非化膿性：鏈球菌、MSSA、需氧革蘭氏陰性桿菌。MRSA較不常見，除非有顯著風險因素（如先前MRSA感染、靜脈注射藥物使用者、血液透析、近期使用抗生素或住院）。
  • 咬傷：皮膚（鏈球菌、葡萄球菌 [僅在有風險因素時考慮MRSA]）和口腔菌群（包括厭氧菌）加上特殊暴露：
特徵 微生物學 臨床表現 治療
貓咬傷^ Pasturella spp 快速出現紅斑、腫脹、淋巴管炎、發燒 Amox/clav
狗咬傷 Pasturella & Capnocytophaga spp 在無脾患者/肝硬化患者和其他免疫抑制患者中可引起嚴重敗血症，伴隨DIC和壞疽 Amox/clav

如懷疑感染Capno.：使用pip/tazo或carbapenem
穿透性損傷 Pseudomonas 可能與深部組織膿瘍有關 根據敏感性選擇治療方案
園藝活動 Sporothrix 潰瘍性結節，延淋巴擴散 Itraconazole
鹽水或生蠔/魚暴露 V. vulnificus 出血性水疱及敗血症（尤其在肝硬化患者中） Doxy + Ceftazidime/ceftriaxone
Mycobacterium marinum 緩慢進展，四肢結節/淺表淋巴結炎 Macrolide+rifampin/ethambutol
淡水暴露 Aeromonas 可導致肌壞死/橫紋肌溶解 FQ, TMP-SMX, 或 ceftriaxone
^貓抓病由Bartonella通過貓抓或咬傷引起。導致淋巴結炎。

診斷

  • 根據理學檢查進行臨床診斷
  • 不應從完整皮膚上進行培養，因為沒有幫助（CID 2014;59:e10）
  • 血液培養通常陽性率很低（約5-10%）
  • 超音波檢查可用於識別深部膿瘍並幫助引流。如果發現膿瘍，切開引流是治療的關鍵。
  • 膿瘍抽取物可能提供微生物學診斷

治療（NEJM 2014;370:2238; CID 2014;59:e10; JAMA 2016;316:325 & 2017;317:2088）

是否化膿性 常見的微生物 嚴重程度 治療
否 β-溶血性鏈球菌 > S. aureus  輕度 口服：penicillin VK、cephalosporin
中度 靜脈注射：penicillin、ceftriaxone、cefazolin
重度 靜脈注射：vanc + pip/tazo（± clinda if TSS）
是 S. aureus（包括MRSA）>> β-溶血性鏈球菌 輕度 I&D only 或 I&D + clinda or TMP-SMX（NEJM 2017;376:2545）
中度 I&D + TMP-SMX or doxycycline
重度 I&D + 靜脈注射vancomycin、daptomycin或linezolid（± clinda if TSS）

輕度：膿瘍小於2公分，無全身性感染症狀，免疫功能正常，無植入物；中度：全身性症狀；重度：SIRS或免疫抑制

  • 抬高患肢；開始使用抗生素後紅斑可能加重，因為細菌殺死後會導致發炎
  • 在肥胖患者中，為避免治療失敗，應確保足夠的藥物劑量（J Infect 2012;2:128）
  • 治療持續時間：根據嚴重程度和治療反應，從5天到最多14天。拍照並畫出邊界以追蹤進展

壞死性軟組織感染（NEJM 2017;377:2253）

定義

  • 猛爆性組織破壞、全身性毒性和高死亡率。屬於外科急症
  • 可能包括蜂窩性組織炎、筋膜炎、肌炎、肌壞死（產氣性壞疽）

風險因素

  • 通常通過皮膚/黏膜損傷或創傷性傷口影響健康人，但糖尿病、周邊血管疾病、酗酒、靜脈注射藥物使用者、肝硬化或其他免疫抑制者風險增加

微生物學

壞死性筋膜炎

  • 第一型：多重病原菌（混合嗜氧菌和厭氧菌），通常發生於具有上述風險因素的老年患者
    • Fournier氏壞疽影響生殖器和/或會陰部
    • 頭頸部壞死性軟組織感染由口腔菌群（包括厭氧菌）引起
  • 第二型：單一病原菌，通常為A群鏈球菌，較少見的是S. aureus、Vibrio、Aeromonas；與TSS相關
  • Clostridial myonecrosis（氣性壞疽）：由C. perfringens或C. septicum引起，革蘭氏染色顯示大革蘭氏陽性桿菌，端部鈍圓。與創傷性傷口相關，這些創傷性傷口創造了適合梭狀芽孢桿菌生長的厭氧環境

臨床表現

  • 紅斑、水腫、發熱加上全身性症狀，可能伴隨有捻髮感、水疱、壞死。
  • 臨床症狀迅速惡化
  • 疼痛程度超過明顯的蜂窩性組織炎；皮膚先出現感覺過敏，後來則感覺喪失

診斷

  • 臨床診斷足以開始緊急手術探查
  • 壞死中心的抽吸物；血液培養；革蘭氏染色；乳酸、AST和CK以檢查深部組織壞死
  • 影像學檢查：無顯影劑的CT檢查，但不應延遲治療/手術（Arch Surg 2010;145:452）
  • 手術檢體的革蘭氏染色和培養可進行微生物學診斷

治療（CID 2014;60:169）

  • 緊急手術探查和壞死組織的清創，並諮詢感染科
  • 經驗性抗生素： [pip/tazo or (ceftriaxone + metronidazole) or carbapenem] + [vancomycin或linezolid]。
  • A群鏈球菌：penicillin + clindamycin，並考慮使用IVIG治療中毒性休克

糖尿病足部感染

微生物學與嚴重程度 (CID 2004;39:885)

  • 輕度（表淺性潰瘍，無深層結構受累，周圍紅斑 <2公分，且無全身性症狀）：通常為S. aureus或嗜氧性鏈球菌
  • 中度（潰瘍伴有深層結構受累，周圍紅斑 >2公分，或淋巴管發炎性條紋且無全身性症狀）：更可能為慢性及多重微生物感染（Pseudomonas aeruginosa、腸球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌）
  • 嚴重（中度 + 全身性症狀或代謝不穩定）：厭氧性鏈球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、Pseudomonas aeruginosa、Bacteroides、Clostridium

初步評估

  • 清創、去除壞死組織、探查並取得深部厭氧菌及嗜氧菌培養
  • 評估周邊血管疾病：感覺、脈搏、踝臂指數（ABI）

診斷

  • 清創時取深層組織培養（理想情況下在使用抗生素前）。表面拭子通常用途有限，多為移生菌。
  • 中度/嚴重感染：取得血液培養、紅血球沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）
  • 應排除骨髓炎。如果有以下情況風險較高：骨骼明顯可見或可探查到骨骼、潰瘍 >2 公分、潰瘍持續時間 >1-2 週、ESR >70。如果懷疑骨髓炎，應取得X光或核磁共振影像（見下方骨髓炎部分）。

治療 (CID 2012;54:e132)

  • 輕度感染：口服抗生素。針對革蘭氏陽性菌（dicloxacillin、cephalexin 或 amox/clav）；使用 TMP-SMX 或 doxy 對付 MRSA。
  • 中度/嚴重感染：靜脈注射抗生素。針對革蘭氏陽性菌（vancomycin、linezolid、daptomycin） + 革蘭氏陰性菌（ceftriaxone、levofloxacin 或 amp/sulb）± 厭氧菌（metronidazole 或 clindamycin）。如果有以下情況，增加抗Pseudomonas aeruginosa抗生素（cefepime 或 pip/tazo）：浸軟傷口、顯著水域暴露、溫暖氣候
  • 抬高患肢，避免負重，傷口護理，控制血糖，治療靜脈功能不全和動脈缺血
  • 許多需要手術：早期、積極且重複的清創；可能需要血管重建或截肢

骨髓炎

  • 骨骼感染，可能是由血源性感染或直接從鄰近部位擴散

病因 (Lancet 2004;364:369)

  • 血源性感染：S. aureus；脊椎體結核感染 = Pott 病
  • 鄰近部位感染（可能是急性或慢性）
  • 開放性骨折、骨科手術等：S. aureus 和 S. epidermidis (coagulase-negative Staphylococcus)
  • 皮膚破損 + 血管功能不全（例如糖尿病足、壓瘡）：多重微生物感染
  • 泌尿系統源（革蘭氏陰性桿菌、腸球菌）

臨床表現

  • 周圍軟組織受損 ± 瘻管至表面皮膚
  • ± 發燒、倦怠和夜間盜汗（血源性感染較常見）
  • 脊椎骨髓炎（尤其是靜脈注射毒品者）：持續性局部背痛，± 發燒（NEJM 2010;362:1022）

診斷 (JAMA 2008;299:806)

  • 確保取得病原體培養數據，以避免長期使用經驗性抗生素
  • 骨組織切片或組織培養，透過手術或經皮切片獲得（送嗜氧菌、厭氧菌、結核菌和真菌培養 + 病理檢查），除非血液培養結果為陽性。不要依賴潰瘍或瘻管引流的拭子。
  • 理學檢查：如果在糖尿病足（見上方）中能探查潰瘍至骨骼或潰瘍 >2 cm²，則高度懷疑（靈敏度 83%，特異度 90%）
  • 使用抗生素前進行血液培養（急性血源性骨髓炎更常陽性）
  • CBC、CRP、ESR（>70 大幅增加骨髓炎的可能性）
  • 影像學檢查
  • 普通 X 光片：早期疾病正常；2-6 週後可見溶骨性病變
  • 磁共振影像（MRI）：首選影像學檢查（整體靈敏度 90%，特異度 82%；Archives 2007;167:125）
  • CT：可以顯示骨膜反應及皮質和骨髓破壞
  • CT 和 MRI 雖靈敏度高但特異度低；如果是鄰近焦點伴骨膜反應或 Charcot 改變，可能會偽陽性
  • 核醫影像：靈敏度高但特異度低（如果有軟組織發炎可能偽陽性）

治療

  • 抗生素：根據培養數據。如果臨床穩定，考慮在取得骨切片結果前暫時停止使用抗生素。治療期間取決於治療策略/治療目標（例如，脊椎骨髓炎 6 週；Lancet 2015;385:875）。在靜脈抗生素或手術後 ≥7 天，如果情況良好，考慮（在與感染科醫師商討後）將靜脈改為口服（如果口服抗生素有良好的生物利用度和骨髓穿透能力）（NEJM 2019;380:425）。
  • 對於以下任何情況，應考慮手術：急性骨髓炎對醫療治療無效、慢性骨髓炎、化膿性脊椎骨髓炎的併發症（例如神經功能損害、脊椎不穩定、硬膜外膿腫）或感染的人工植入物

%%Original: SSTI%%

考古題

專師

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內科

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敗血症與休克

Source: Pocket Medicine, 2022

up:: 專師考試解題

休克

  • 組織缺氧，因為組織灌流降低，進而降低組織氧氣供應 和/或 增加氧氣消耗 或 氧氣利用不當
  • 典型的體徵包括低血壓（收縮壓 <90 mmHg 或收縮壓下降 >40 mmHg）、心搏過速、少尿（尿量 <0.5 cc/kg/h）、意識變化、代謝性酸中毒 ± 乳酸增加
  • 診斷困難，因為全身性血管阻力（SVR）增加可能維持收縮壓，但組織灌流差；休克指數（心率/收縮壓）>0.9 和 脈壓[(收縮壓 - 舒張壓)/收縮壓] <25% 是顯著休克的線索

各種休克形式的血流動力學特徵 (NEJM 2013;369:1726)

休克類型 右心房 肺微血管楔壓 心輸出量 全身血管阻力
低血容量性休克 ↓ ↓ ↓ ↑
心因性休克 正常或 ↑ ↑ ↓ ↑
右心室梗塞/大範圍肺栓塞 ↑ 正常或 ↓ ↓ ↑
心包填塞 ↑ ↑ ↓ ↑
分布性休克 變化不定 變化不定 通常 ↑（在敗血症中可能 ↓） ↓

替代指標：右心房壓 ≈ 頸靜脈壓（1 mmHg = 1.36 cm H2O）；胸部X光顯示肺水腫暗示肺微血管楔壓 (PCWP) ↑；尿量 ∝ 心排出量（排除急性腎損傷）；延遲毛細血管充盈時間（即 >2-3秒）暗示系統性血管阻力 ↑

定義

系統性發炎反應症候群 (SIRS)

定義為符合以下任==兩項==標準：
- 體溫高於 38°C 或低於 36°C
- 心跳超過 90 次/分鐘
- 呼吸速率超過 20 次/分鐘 或 二氧化碳分壓低於 32 mmHg
- 白血球數量超過 12000 或低於 4000 /微升，或未成熟細胞或帶狀核白血球超過 10%

敗血症

  • 由感染引起的具生命威脅器官功能障礙（SOFA ≥2）
  • ==qSOFA：符合呼吸頻率 ≥22，意識變化，收縮壓 ≤100 mmHg==任兩項或以上

敗血性休克

  • 敗血症引起的循環和細胞/代謝異常，足以增加死亡率；即使在適當的液體復甦後，仍==需使用升壓劑以使平均動脈壓（MAP） ≥65且乳酸 >2==
  • Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)：呼吸（P/F ratio降低）；凝血（==血小板==降低）；肝臟（膽紅素升高）；心血管（MAP下降或升壓劑增加）；中樞神經系統（GCS 降低）；腎臟（肌酐升高或尿量下降）


Source: NEJS

處置 (Crit Care Med 2021;49:e1063)

液體

  • 在發病後3小時內進行積極的靜脈液體復甦（30 mL/kg），以bolus劑量給藥
  • 晶體溶液在復甦效果上與膠體溶液相當（JAMA 2013;310:1809; NEJM 2014;370:1412）；不考慮使用明膠（gelatin）復甦 (CritCareMed 2021;49:e1063)
  • 平衡晶體液（乳酸林格液、Plasma-Lyte）與生理鹽水在死亡率、器官衰竭或需要腎替代療法方面未顯示一致的好處（NEJM 2018;378:829 & 2022:386:815）
  • NaHCO3可能在 急性腎損傷及pH <7.2 的情況下降低死亡率和對腎替代療法的需求（Lancet 2018;392:31）
  • 液體反應性預測因子：脈壓變化 >13% 與呼吸（Chest 2008;133:252）；靜脈腔（IVC）直徑的呼吸變化，或在被動抬腿時脈壓上升 >10%。靜態中心靜脈壓（CVP）是較差的替代指標。
  • 在早期復甦後，如果出現急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合症（ALI/ARDS），目標中心靜脈壓（CVP）為4-6 mmHg，因為額外的液體可能有害 → 增加呼吸器/ICU天數（NEJM 2006;354:2564; Chest 2008;133:252）

升壓劑與強心劑

  • 目標MAP 65 mmHg 與 80-85 mmHg 一樣好，且可減少心房顫動（NEJM 2014;370:1583; JAMA 2020;323:938）
  • Norepinephrine：相比於dopamine 減少心律失常與死亡率（NEJM 2010;362:779; Crit Care Med 2012;40:725），並且是敗血性休克的首選升壓劑
  • Vasopressin：添加至 norepinephrine（而不是使用高劑量 norepinephrine）可減少心房顫動與腎替代療法的風險約¼（JAMA 2018;319:1889）
  • 若為難治性血管舒張性休克（refractory vasoplegia）：可使用血管張力素 II（Giaprezza）、亞甲藍（methylene blue）、類固醇（見下文）
  • 若在適當的液體與升壓劑治療後未達目標（見下文），考慮使用強心劑

目標

  • 乳酸清除率（≥20%/2 小時）與ScvO2 指導復甦效果一樣好（JAMA 2010;303:739）
  • 目標==毛細血管充盈時間 ≤3秒==（每30分鐘檢查）與乳酸清除率效果相當或更好（JAMA 2019;321:654）

抗生素

  • 在確認重症敗血症或敗血性休克後，儘快開始經靜脈抗生素治療；每小時延遲抗生素給藥與死亡率增加7.6% 相關（Crit Care Med 2006;34:1589），在急診部門發病後3小時內給予抗生素與降低住院死亡率相關（NEJM 2017;376:2235）
  • 很可能敗血症或敗血性休克成人，建議==1小時內==投與抗生素；可能敗血症（但非休克）成人，考慮==3小時內==投與抗生素；感染低風險且沒有休克成人，考慮延後使用抗生素、緊密觀察 (CritCareMed 2021;49:e1063)
  • 如有可能，在緊急開始抗生素前獲取2組血液培養（但不要延遲抗生素給藥）
  • 廣效抗革蘭氏陽性菌（包括MRSA）與革蘭氏陰性菌（包括高度耐藥菌）覆蓋，±厭氧菌
  • 以降鈣素原為指導的抗生素==停用==（而非啟動）可降低死亡率（Crit Care Med 2018;46:684）

類固醇

  • Hydrocortisone 50 mg 靜脈注射每6小時一次 + fludrocortisone 50 μg 透過鼻胃管每日一次，可縮短休克持續時間並可能降低死亡率（NEJM 2018; 378:797 & 809）
  • 敗血性休克成人且有持續使用血管收縮藥物需求，考慮使用IV類固醇 (CritCareMed 2021;49:e1063)

早期目標導向治療 (EGDT)

  • 歷史上：在==6小時內使用液體與升壓劑達到MAP ≥65 mmHg，CVP 8-12 mmHg，尿量 ≥0.5 mL/kg/h；使用強心劑與紅血球濃縮液達到 ==ScvO2 ≥70% （NEJM 2001;345:1368）
  • 然而，現在在早期抗生素和充分液體復甦的時代，EGDT相對於目前的常規護理並未降低死亡率，且增加醫院成本（NEJM 2017;376:2223）

其他

  • 敗血症引起的低血氧呼吸衰竭，考量使用高流量鼻氧（HFNC）優於非侵入性通氣 (CritCareMed 2021;49:e1063)
  • 血糖控制目標為最高不要超過==180 mg/dl==，最低不要低於==110 mg/dl==
  • 輸血小板時機：
    • 血小板 < 10,000，不管有無出血
    • 血小板 < 20,000，有出血風險
    • 血小板 < 50,000，有出血或執行侵入性處置
  • 紅血球輸血只在血紅素低於 7.0 g/dL 時進行，目標是將血紅素提高到 7.0 ~ 9.0 g/dL 之間

Original: Sepsis and Shock

考古題

專師

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Urinary tract infection

Source: Pocket Medicine, 2022

up:: 專師考試解題

定義

  • 無症狀菌尿症：尿液中存在細菌但無感染的徵兆或症狀
  • 簡單性：侷限於膀胱，無上尿路或全身感染的跡象
  • 複雜性：
    • 超越膀胱（如腎盂腎炎、腎/腎周膿腫、前列腺炎），伴隨發燒、寒戰、倦怠、側腹痛、肋脊角壓痛或骨盆/會陰痛等症狀
    • 更可能發展為菌血症或敗血症
    • 男性、患有腎結石、狹窄、支架、尿路改道、免疫抑制、糖尿病者已不自動歸類為複雜性
    • 孕婦和腎移植患者視為複雜性

微生物學

  • 簡單性：
    • Escherichia coli大腸桿菌（80%）
    • Proteus mirabilis變形桿菌：與結石相關
    • Klebsiella克雷伯氏菌
    • S. saprophyticus腐生葡萄球菌：與女性使用衛生棉條有關（CID 2004;39:75）
    • 在健康的非孕婦中，lactobacilli乳酸桿菌、enterococci腸球菌、group B Streptococcus和coagulase-negative Staphylococcus（除腐生葡萄球菌外）可能是污染物（Annals 2012;156:ITC3）
  • 複雜性：如上 + Pseudomonas aeruginosa綠膿桿菌、enterococci腸球菌、staphylococci葡萄球菌（若無導管或近期手術器械使用史則不常見；？可能有菌血症並經血行擴散）。多重抗藥性增加。
  • 導管相關：最常見的是Escherichia coli大腸桿菌、Candida念珠菌、enterococci腸球菌、Pseudomonas aeruginosa綠膿桿菌及其他革蘭氏陰性桿菌。
  • 尿道炎：Chlamydia trachomatis沙眼披衣菌, Neisseria gonorrhoeae淋病雙球菌, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis陰道滴蟲, Mycoplasma genitalium, HSV單純皰疹病毒。

臨床表現

  • 膀胱炎：排尿困難、尿急、尿頻、血尿、恥骨上疼痛；無發燒。若有膀胱炎和尿道炎症狀，需排除陰道炎。神經性膀胱患者可能有非典型症狀（如痙攣增加、自主神經反射異常、不適）。
  • 尿道炎：排尿困難、尿道分泌物
  • 前列腺炎：
    • 慢性：類似膀胱炎 + 梗阻症狀（如排尿困難、尿流弱）
    • 急性：會陰疼痛、發燒、前列腺檢查時疼痛
  • 腎盂腎炎：發燒、寒戰、側腹或背部疼痛、噁心、嘔吐、腹瀉
  • 腎膿腫：腎盂腎炎症狀 + 在使用適當抗生素後仍持續發燒

診斷（NEJM 2016;374:562）

  • 尿液分析：膿尿 + 菌尿 ± 血尿 ± 硝酸鹽
  • 尿培養（清潔中段尿或直接導尿）：
    • 只有在有症狀時才進行培養（但在病情嚴重的患者中，可包括意識變化、自主神經不穩定）
    • 如果 ≥105 CFU/mL 為陽性，然而 <105 但 ≥102/mL 在某些情況下仍可能表明尿路感染
    • 無菌性膿尿：尿中有白血球但尿液培養陰性。鑑別診斷：先前使用過抗生素、腎結石、間質性腎炎、腫瘤、結核、尿道炎
  • 導管相關：需要（1）症狀/體徵（包括非典型症狀）+（2）尿液培養中清潔尿樣本（更換導管後）有單一菌種 ≥103 CFU。僅有膿尿不足以診斷
  • 血液培養：對發燒患者進行培養；考慮在複雜性尿路感染中進行
  • 對所有男性尿路感染患者，考慮前列腺炎：檢查前列腺
  • CT：考慮對症狀嚴重、尿路阻塞、在適當抗生素治療後48-72小時仍持續症狀的患者進行檢查

治療 (CID 2011;52:e103; JAMA 2014;312:1677)

情境 經驗性治療指導（根據尿液培養結果縮窄治療範圍）
無症狀菌尿症 不治療。例外：孕婦、腎移植患者、侵入性泌尿手術前的預防性治療 (CID 2019;68:1611).
膀胱炎  (JAMA 2014;16:1677) 簡單性：nitrofurantoin 5天，或 TMP-SMX 3天，或 fosfomycin（3g，單次劑量）。

複雜性：門診服用 fluoroquinolone 或 TMP-SMX 口服 7-14天
Fluoroquinolone 或 TMP-SMX 優於 β-lactam類抗生素 (NEJM 2012;366:1028)

住院患者：使用 ceftriaxone 或 fluoroquinolone；若改善後可改為口服，若培養出革蘭氏陽性球菌則加用 vancomycin

如果有導尿管，移除或更換導尿管。
前列腺炎 使用 fluoroquinolone 或 TMP-SMX 口服 14-28天（急性）或 6-12週（慢性）
腎盂腎炎 門診患者：fluoroquinolone 7天 或 TMP-SMX 口服 14天（Lancet 2012;380:452）

住院患者：ceftriaxone 14天；如果有多重抗藥性病原體風險，則使用 cefepime、pip-tazo、carbapenem（NEJM 2019;380:729），當臨床改善且無發燒 24-48小時後，可由靜脈注射轉為口服，並根據培養結果調整治療方案
腎膿腫 引流 + 使用與腎盂腎炎相同的抗生素

Original: UTI

考古題

專師

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內科醫師

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